杨刚 张乐杨 周雨迪 周启阳 陈昕 胡优 周晓俊

代谢综合征（metabolic syndrome，MS）是一种以胰岛素抵抗为病理生理核心，合并多种代谢性疾病的临床症候群，主要包括肥胖、高血糖、高血压、血脂异常等几大组份。随着社会经济发展和生活方式的转变，其发病率呈上升趋势[1]，中国成人MS 患病率已达24.2%[2]。既往研究发现MS 不仅增加了心血管疾病的风险，而且与肿瘤的发生发展有关，如肝癌、胰腺癌、结直肠癌、乳腺癌、前列腺癌等多种恶性肿瘤[3]。其中，结直肠癌与MS 密切相关，既往研究表明MS 会增加结直肠癌的患病风险[4]；但MS 及其组份对结直肠癌术后短期并发症及预后的研究争议不断。有研究表明MS 会增加结直肠癌术后并发症的风险及影响患者的预后[5]。而有研究得到与上述结果相反的结论[6]。本研究回顾性总结了经手术治疗的结直肠癌患者的临床病理资料，分析MS 及其组份对结直肠癌根治术后的短期预后的影响。

1 材料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析苏州大学附属第一医院2013 年1 月至2018 年12 月行结直肠癌根治术的919 例患者临床资料，其中MS 患者为212 例。收集的临床病理特征包括年龄、性别、体质指数（BMI）、血压、空腹血糖、血脂水平、手术情况及术后并发症、术后病理、术后生存等资料。纳入标准：1）行结直肠癌根治术，术后病理诊断为结直肠癌；2）临床资料完整。排除标准：1）未行手术治疗或行姑息性手术治疗；2）病理分期为Ⅳ期；3）有严重的肝肾功能不全及病情危重者；4）临床资料不完整。本研究经院伦理委员会批准，患者及家属均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 收集指标 收集患者术前的身高、BMI、血压、空腹血糖、血脂水平，记录患者的高血压及糖尿病病史。记录患者的临床相关资料和术后1 个月内并发症（Clavien-Dindo 分级Ⅱ级以上）发生的情况。将患者分为MS 组和非MS 组，比较两组的一般临床情况及并发症的发生情况；采用病例对照的研究方法对919 例结直肠癌术后患者并发症的情况及影响因素进行分析。

1.2.2 诊断标准 参照2020 年版中华医学会糖尿病学分会《中国2 型糖尿病防治指南》[7]制定的MS 诊断标准：1）腹型肥胖（超重或肥胖）：腰围男性≥90 cm，女性≥85 cm（或BMI≥25 kg/m2），本研究采用BMI 表示；2）高血糖：空腹血糖≥6.1 mmol/L 或糖负荷后2 h血糖≥7.8 mmol/L 和（或）已确诊为糖尿病并治疗者 ；3）高血压：血压≥130/85 mmHg 及（或）已确认为高血压并治疗者；4）空腹甘油三脂（TG）≥1.70 mmol/L ；5）空腹HDL-C＜1.04 mmol/L；具备以上三项或更多项即可诊断。

1.2.3 随访 患者术后1 年内每3 个月门诊或电话随访1 次，术后1 年后每6 个月随访1 次直至术后第3 年，中位随访时间为61.27 个月。随访终点为患者出现转移、复发、死亡或观察时间结束。末次随访时间为2021 年9 月。

1.3 统计学分析

采用SPSS 26.0 软件进行统计学分析。正态分布的计量资料采用表示，偏态分布的计量资料采用M(QL，QU) 表示；计数资料采用率和构成比表示；采用t检验、非参数秩和检验、χ2检验进行组间比较，单因素、多因素分析采用Logistic、Cox 回归方法。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 MS 组和非MS 组的术前的一般资料和代谢相关指标比较

919 例结直肠癌患者中患MS 者为212 例（23.1%），其中男性147 例（69.3%）、女性65 例（30.7%），与非MS 组相比，性别差异具有统计学意义（P＜0.001）。MS 组中年龄＜70 岁126 例，年龄＞70 岁86 例，差异无统计学意义（P=0.135）。MS 组的BMI、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、TG、空腹血糖（FPG）明显高于非MS 组，HDL-C 明显低于非MS 组（P＜0.001）；而术前白蛋白（ALB）、住院天数两组相比差异无统计学意义（P=0.699，P=0.268）。见表1。

表1 MS 组和非MS 组的术前一般资料和代谢相关指标比较

2.2 MS 组和非MS 组术后常见并发症的发生情况

共119 例患者发生了不同程度的并发症，术后总并发症发生率12.9%，其中MS 组的术后并发症的发生率为17.9%，非MS 组的并发症发生率为11.5%（P=0.014）。MS 组术后吻合口漏的发生率最高为5.7%；非MS 组术后切口感染的发生率最高为3.4%。MS 组和非MS组在吻合口漏（P=0.049）和腹腔出血（P=0.029）上的发生率差异具有统计学意义；而两组其他并发症如肠梗阻（P=0.521）、切口感染（P=0.948）、肺部感染（P=0.884）、吻合口出血（P=0.868）等发生率的差异无统计学意义。其他包括心率失常、呼吸衰竭、尿路感染等发生率亦差异无统计学意义（P=0.744）。见表2。

表2 MS 组与非MS 组术后并发症发生情况

2.3 结直肠癌术后并发症影响因素的各项分析

以并发症为因变量，对结直肠癌术后并发症影响因素进行单因素Logistic 回归分析，结果显示年龄、高血压病、高血糖、肿瘤位置、手术时间、MS、造口对结直肠癌术后并发症发生有明显的影响作用（均P＜0.05，表3）。多因素分析显示年龄、高血糖、肿瘤的位置、手术时间是术后发生并发症的危险因素（均P＜0.05，表4）。

表3 结直肠癌术后并发症影响因素的单因素Logistic 回归分析

表3 结直肠癌术后并发症影响因素的单因素Logistic 回归分析 （续表3）

表4 结直肠癌术后并发症影响因素的多因素Logistic 回归分析

2.4 MS 及其相关疾病与结直肠癌短期预后的关系

919 例结直肠癌患者术后随访时间为2～99 个月，3 年总无进展生存率为80.8%，3 年总生存率为93.9%。将MS 及其相关指标纳入Cox 回归分析中发现，低HDL-C 是影响结直肠癌术后无进展生存期的危险因素（RR：1.386）；低HDL-C 是影响结直肠癌术后总生存期的危险因素（RR：1.488），超重或肥胖是结直肠癌术后总生存期的保护因素（RR：0.633），MS、高血糖、高血压对结直肠癌术后生存期无显著性影响（表5）。

表5 代谢相关疾病与结直肠癌短期预后的关系

3 讨论

近年来随着中国MS 的发病率大幅上升，结直肠癌患者伴发MS 也越来越多。研究表明MS 与结直肠癌之间存在流行病学联系，MS 对结直肠癌术后的手术结果及患者的生存产生负面影响[8]。

本研究分析了MS 及其组份对结直肠癌根治术后的短期预后的影响，919 例结直肠癌患者中MS 组术后并发症的发生率显著高于非MS 组，这与Shariq等[5]的研究一致；且MS 组的并发症中吻合口漏发生率最高，高于非MS 组。这可能是MS 与氧化应激致微血管循环受损有关，导致组织愈合不良，而使吻合口血供减少[9]，从而加大吻合口漏的风险。同时，本研究发现MS 组的腹腔出血的发生率也高于非MS 组，一般MS 组中患者内脏的脂肪组织较多，增加了手术过程中辨认及分离血管和清扫淋巴结的难度，使得手术时间延长和创伤增加加大术后出血的概率。

胰岛素抵抗是MS 的主要病理生理基础，而胰岛素抵抗在高血压、高血糖中起到相当重要作用。既往研究证明高血压、高血糖会增加结直肠癌术后的并发症[10]。在本研究中，MS、高血压病对结直肠癌术后并发症发生有明显的影响作用；而高血糖是术后发生并发症的独立危险因素。因为高血糖患者免疫功能通常会受损，导致中性粒细胞吞噬能力降低和杀菌活性降低[11]，增加细菌感染概率。研究表明术前血糖控制不佳与患者死亡率增加有关[12]，而将血糖水平维持在正常范围内可以降低患者术后的死亡率。因此，严格的血压、血糖控制可能会给患者带来更好的手术结局。

本研究中将MS 及其相关组份纳入结直肠癌术后生存分析发现，MS 的组份之一低HDL-C 是影响结直肠癌术后3 年生存期的危险因素。研究表明，较低的HDL-C 水平与结直肠癌的发展风险升高和生存率降低有关[13]。其机制可能与HDL-C 的抗炎和抗氧化作用有关，Su 等[14]证明了HDL-C 模拟物可以通过抗炎和抗氧化的作用降低BALB/c 小鼠结肠癌细胞的增殖；另外，降低HDL-C 水平可促进炎性细胞因子IL-6 的产生，抑制IL-10 等抗炎细胞因子的分泌，从而促进大肠癌细胞增殖分化[15]；上述研究的结论与本研究一致，均提示低HDL-C 水平对结直肠癌患者预后具有负面影响。

研究显示，超重或肥胖的结直肠癌患者有更好的总生存期，大多数肥胖患者的血脂异常主要体现在低HDL-C 和高甘油三脂[16]，而本研究发现，低HDL-C 却是影响结直肠癌术后总生存期的危险因素，这不但与上述结果相矛盾，同时也与以往肥胖与结直肠癌较差的预后相关的结论相悖，这种肥胖的患者生存率更高的现象被称为“肥胖悖论”。这种关系在许多肿瘤中都有观察到，如结直肠癌[17]、肾癌[18]、肺癌[19]等，其原因至今仍是一个具有争议的问题。本研究对此现象行进一步分析发现，超重或肥胖患者中有38.4% 存在低HDL-C，超重或肥胖患者的HDL-C 平均值小于非超重或肥胖患者（P=0.029）。对肥胖患者进行生存分析发现低HDL-C 并不影响超重或肥胖患者的总生存期（P=0.518），可以认为虽然本研究中的肥胖患者BMI高于正常界定值，但其血脂水平并未达到可严重影响患者健康状况的水平，反而使患者可以更好地抵抗肿瘤进展，承受治疗的负担。研究显示，超重或肥胖的大肠癌患者可能因有更多的肌肉和脂肪含量，使其能够更好地应对肿瘤进展和治疗的代谢需求[20]；同时另有研究表明，BMI 不能很好解释脂肪分布，相比之下腰臀比、腹围等数据可以更好地提示内脏脂肪含量的分布[21]，而习惯用BMI 值来定义肥胖，这也许会导致一些脂肪内环境尚且正常的患者也被定义为肥胖患者，从而造成矛盾的结果；有研究显示，选择偏差、反向因果关系和碰撞偏差等研究方法可能会导致这种结果[22]。本研究入组的患者中老年患者占67.8%，非超重和肥胖的患者占76.5%，根据严格的入组标准确实可能导致在患者选择上存在偏倚；同时考虑到本研究忽略了部分混杂因素的影响，存在随访时间比较短等局限性。因此，未来还需大量高质量研究来进一步阐释发生这种现象的内在机制，为结直肠癌患者制定合理的体质量控制管理计划提供理论依据。

综上所述，MS 及其组份对结直肠癌术后短期结局产生一定的影响，应当引起临床医生的重视。然而，MS 及其相关组成成份的可控性较小，很难在短期内控制，并且容易在围手术期内发生波动，从而对结直肠癌术后的预后影响较大。因此，临床医生必须对其充分的认识，并能够在术前制定优化治疗的方案，从而为患者带来更好的术后效果；同时临床医生也应继续探究营养和生活的方式改变，以及更好地控制血压、血糖、血脂、肥胖以改善结直肠患者的术后预后。