马智佳，俞鹏飞，刘锦涛，戴宇祥，马纯良，朱宇，俞振翰，李晓春，姜宏

(1.南京中医药大学附属苏州市中医医院，江苏 苏州 215009；2．南京中医药大学，江苏 南京 210023)

绝大部分腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation,LDH)患者经保守治疗后，随着症状和功能的改善，腰椎间盘突出的大小可能会长期缩小[1]。近年来，随着MRI的普及运用，越来越多的报道显示椎间盘病变可以变小，甚至可以完全消失[2-4]。根据椎间盘突出率与吸收率的计算方法[2]，临床上将突出率超过50%的椎间盘突出定义为巨大型LDH[5]。如何处理一个有手术指征但又可能重吸收的巨大型LDH患者，临床上非常棘手，要把握好非手术和手术适应证。对此，笔者从影像学突出物测量角度对巨大型LDH患者保守治疗的预测方法进行研究，通过对巨大型LDH的影像学分型来预测椎间盘重吸收的发生率，以期提高治疗成功率。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2019年1月～12月在苏州市中医医院就诊的首选保守治疗的巨大型LDH患者进行临床研究，并按影像学类型进行分组。

1.2 诊断标准

①存在不同程度的下肢根性痛，直腿抬高试验呈阳性，伴或不伴下肢受累神经根节段相对应的肌力减退、感觉异常等。②突出物超过或离开原椎间隙下移或上移，形成圆形或卵圆形孤立团块；责任节段突出的椎间盘超过椎管矢状中线的50%[5]。

1.3 纳入标准

①符合巨大型LDH诊断标准。②无马尾神经损伤表现，无进行性运动神经损伤症状及体征。③患者知情同意，愿意按医嘱服用药物，并按要求完成随访。④肌电图显示运动神经传导无损伤或轻度损伤(运动神经传导速度正常或轻微减慢：腓总神经潜伏期≤4.2 ms，波幅≥3.5 mv；胫神经潜伏期≤4.8 ms，波幅≥3.8 mv)[6]。⑤年龄为14～70岁，男女不限。

1.4 排除标准

①孕妇、哺乳期妇女或备孕女性。②脊柱侧弯畸形、脊柱肿瘤、脊柱结核、炎症性疾病。③合并有重要器官的严重原发性疾病及精神病患者。④严重的脊柱退变性疾病，如腰椎滑脱、严重椎管狭窄、神经节囊肿等。

1.5 治疗方法如下(治疗方案为以下的一项或多项)

(1)卧床休息。

(2)根据辨证，口服消髓化核汤加减8周，组方如下：

生黄芪20 g，炙黄芪20 g，防己10 g，当归10 g，川芎15 g，白术10 g，地龙10 g，水蛭6 g，威灵仙10 g，木瓜10 g，白芥子6 g。

(3)辅助用药：口服非甾体类消炎镇痛药物(一般不用或仅用1～2周，塞来昔布200 mg，2次/d)；神经营养剂(甲钴胺片500 ug，3次/d，口服4～12周)。

(4)手术指征及方式。手术指征：①非手术治疗3～6个月无效；②治疗期间出现症状或/及体征进行性加重；③出现马尾神经损伤症状。手术方法：根据患者病情及腰椎退变情况，选用：①经皮椎间孔镜下髓核摘除术；②椎板开窗减压髓核摘除术；③减压植骨融合内固定术。

1.6 影像学测量指标

1.6.1 突出率与吸收率测定[2]

见图1，设上位椎体后缘的中点到椎管后壁长度为a(椎管直径)，突出物最高点到椎管后壁距离为b，突出率=[(a-b)/a]×100%，吸收率为治疗前后突出率的差与治疗前突出率的比值。

图1 MRI上测量椎间盘突出率

1.6.2 Komori改良分型[7]

见图2，①1型：后方黑线完整；②2型：后方黑线连续性中断；③3型：突出的椎间盘超过了母盘的高度。

图2 Komori改良分型

1.6.3 增强MRI上突出物的边缘强化(牛眼征)[8]

椎间盘游离至硬膜外间隙，可引起自身免疫反应导致炎性反应的发生，周围形成肉芽组织，表现为环形强化，中心游离椎间盘无强化，称为“牛眼征”(图3)。

图3 由左至右可见：在矢状位、冠状位和轴位，可见突出物周围有环形增强信号(牛眼征)

1.6.4 椎间盘突出的方向[9]

根据椎间盘突出的位置和方向，分为头侧游离型、水平突出型和尾侧游离型，见图4所示。

图4 由左至右可见：头侧游离型、水平突出型和尾侧游离型

1.7 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料

本组41例，初诊时均接受MRI检查；共有6例最终接受手术治疗，手术率14.63%。其余35例患者在保守治疗后1年内进行了至少1次MRI复查，其中男21例，女14例，年龄14～62(37.97±11.06)岁，取初次、末次MRI检查结果进行比较。全部患者获得1年以上的连续随访，治疗期间均未出现马尾神经损伤症状。

2.2 突出物发生重吸收情况

35例保守治疗患者的治疗前突出率为(85.05±15.06)%，治疗后为(54.52±35.27)%，吸收率为(34.61±41.08)%。为便于观察统计，本研究定义吸收率≥50%者为明显吸收，30%～50%为部分吸收；由于测量误差的存在，本研究将RR<30%者统计为无明显吸收。MRI复查显示，部分患者出现明显的重吸收现象，如表1所示。

表1 各观察指标分别出现重吸收的例数

2.3 不同影像学类型突出物发生重吸收比较

表2可见，Komori 2型与3型患者经治疗后的吸收率相比，差异无统计学意义(P>0.05)；牛眼征阳性组的吸收率显著高于阴性组，差异有统计学意义(P<0.05)；头侧游离型的吸收率显著低于水平突出型和尾侧游离型患者(P<0.05)。

表2 各影像学类型患者吸收率比较

3 讨论

3.1 腰椎间盘突出重吸收的时间

目前相关研究认为，椎间盘突出后重吸收现象发生的时间多在1年内[10]。其中巨大型LDH作为一种特殊的类型，其重吸收发生时间平均为9个月，早于其他类型[11]。Macki等[3]对50余例巨大型LDH自发吸收病例进行研究，发现患者临床症状改善多发生在(1.33±1.34)个月，影像学MRI观察到椎间盘髓核自发缩小或消失的时间在(9.27±13.32)个月，认为大部分巨大型LDH患者可首选非手术治疗。Ramos等[12]对72例LDH患者进行随访，发现59%的患者症状得到缓解，同时其椎间盘突出髓核组织在1年内消失。Kim等[13]报道3例患者通过保守治疗出现自发吸收现象的病例，1例L3-4突出者在保守治疗2个月后突出物完全吸收，1例L2-3突出者在9个月发现突出物大部分吸收，另1例L2-3突出患者在2年后复查MRI发现突出物完全吸收。Orief等[14]通过对百余例LDH患者进行研究，有6例在保守治疗3～6周后腰痛等症状缓解，其椎间盘自发吸收发生在疼痛缓解后的4～9个月。Cribb等[15]发现，非手术治疗的巨大型LDH一般会出现突出物体积缩小，且大部分在6个月内缩小至最初的1/3。

3.2 影响椎间盘重吸收发生的可能因素

Komori[7]研究发现，椎间盘突出物移位越大、突出程度越大、体积越大，越易于吸收，且突出物的吸收概率与突出级别呈正相关性。Autio等[8]也报道发现，大的突出物发生重吸收的可能性也越大 。分析其机理，当椎间盘脱出面积越大，接触血运面积也越大，越有可能发生新生血管的进入，易出现椎间盘缩小，临床症状也越能得到缓解[16]。Benoist等[17]认为，大多数突出髓核可以不经手术等干预手段而发生重吸收现象。研究发现，发生重吸收的作用机制可能与以下几个方面有关：①突出组织周围长入新生血管，从而引发免疫反应和巨噬细胞的吞噬作用[18]，使突出物缩小。②暴露于血液循环的椎间盘组织引起机体自身的反应，从而被免疫溶解[19]。③椎间盘退变过程中，MMPs的活性显著升高，降解酶抑制酶含量相应降低，加速了突出组织发生降解现象[20]。④突出组织初期可能有水肿或血肿，在急性期后，突出物发生了脱水和血肿吸收现象。

3.3 “牛眼征”环形强化的临床意义

目前，国外学者认为，增强MRI周围强化可能与腰椎间盘突出物血管化及炎性肉芽组织形成有关[21]。Autio等[22]通过增强MRI的研究发现，边缘强化的厚度及信号强度越大的椎间盘突出物，越容易发生重吸收，并以此认为，增强MRI上出现突出物周围的环形强化信号，是重吸收的有利因素。Kawaji等[23]对21例保守治疗的LDH患者进行观察，其增强MRI上均显示“牛眼征”，患者在症状缓解期的突出物环形强化部分体积明显缩小，故认为增强MRI是预测腰椎间盘突出后重吸收的重要手段。Splendiani等[24]对64例行增强MRI检查的LDH患者进行了长期随访，25例出现了环形增强现象，其中23例患者在非手术治疗后出现了重吸收现象，由此认为牛眼征预示着突出物的重吸收。增强MRI下出现环形增强，说明突出物是以髓核为主；而无增强信号则表明突出物中有很大比例是软骨终板[12]，在软骨含量较大的椎间盘突出中，新生血管和巨噬细胞浸润较少发生，椎间盘重吸收可能性相对减小，导致临床症状无法缓解[25]。对于“牛眼征”环形强化的患者，增强MRI显示突出物边缘大量的炎性反应，使得患者在急性期由于周围炎性反应较重，往往疼痛剧烈[26]。然而这些突出物周围的炎性反应可能正是椎间盘重吸收的关键因素[27]，所以在临床上，对于疼痛程度较轻或者能耐受疼痛的患者，笔者建议不使用或尽量减少消炎镇痛药物的使用。