卞恒杰，周宇，王睿，任国飞，李同林，周飞，王中兴，孔晓海

(南京中医药大学附属市中西医结合医院骨一科，江苏南京 210014)

脊柱结核在骨结核中发病率最高[1]，对于椎体破坏较重、脊柱稳定性丢失的患者，手术是恢复脊柱生理曲度及稳定的主要方法。目前主要的手术方法有前路、侧前路、后路三种术式，侧前方入路具有创伤小，手术视野清晰，病灶清除彻底、内固定相对稳定等优点，适合T7～L3之间、1～3个病损椎体的脊柱结核患者。手术治疗前后，联合中西药抗结核治疗，疗效确切。本研究追踪回顾总结了我科2015年7月～2019年6月采用侧前方入路病灶清除自体髂骨植骨单钉棒固定联合骨痨汤治疗的胸腰椎结核病例43例，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

43例中，男23例，女20例；年龄23～86岁，平均(56.54±8.26)岁；结核部位：胸椎32例，上腰椎11例；两椎体破坏者34例，三椎体9例；合并椎旁脓肿者32例，合并腰大肌脓肿者16例，有脊髓症状者23例(Prolo评分1级者15例，2级者5例，1级截瘫者3例)。

纳入标准：经术前症状、体征及辅助检查，符合脊柱结核的诊断标准，脊柱破坏节段在T7～L3之间，手术指征明确，术后病理提示结核或炎性肉芽组织，依从性好，随诊资料完整。

1.2 治疗方法

1.2.1 药物治疗方案

利福平(R)450 mg静脉滴注、异烟肼(H)450mg口服、乙胺丁醇(E)750 mg口服、左氧氟沙星注射液(Lfx)400 mg静脉滴注，1次/d；骨痨汤(生黄芪、炒白术、炙甘草、党参、附片、巴戟天、五味子、当归、赤芍、灵芝、虎杖、茯苓、陈皮、木香，芡实、山药、大枣、瓜子金、虎杖、重楼、地丁，水煎至300 mL，早晚各150 mL分服)，1付/d。术前及术后RHELfx+骨痨汤抗结核治疗至少2周[2]；后改RHE治疗12～18个月+骨痨汤治疗3～6个月。待患者贫血纠正、食欲好转后，行手术治疗；不必等待患者血沉明显下降，研究认为，部分脓肿较大的患者在结核病灶清除之前，该指标很难迅速下降[3]。对肝功能异常的患者，改变治疗方案(利福喷丁600 mg每周2次，帕司烟肼片300 mg/d，双环醇25 mg/d，骨痨汤1付/d)，联合保肝药物的使用。

1.2.2 手术治疗

存在腰大肌脓肿者，一期先行腰大肌脓肿倒“八”字脓肿清除术，全麻后，取仰卧位，沿腹股沟附近行倒“八”字手术切口，切开腹内外斜肌，腹膜外分离，暴露腰大肌，清除脓肿，刮匙彻底清理病灶，局部植入利福平，留置引流闭合切口；术后1～2周内，行侧前方病灶清除内固定术，全身麻醉平稳后，取病变较重侧在上侧卧位，取同侧大小合适的自体髂骨，修剪备用。取病变椎体棘突侧旁正中切口，暴露病变椎体横突或肋骨，剪断肋骨或横突，充分暴露椎体侧前方及椎间隙，彻底清除病灶，纠正后凸畸形，病变椎体间隙处开槽，冲洗后局部植入利福平，将髂骨块修整后植入骨槽，病变或上下椎体侧方置入螺钉，钛棒链接固定。检查胸膜完整，病灶椎体周围植入利福平。留置负压引流皮管1根，关闭切口。

1.2.3 术后护理

术后2～3 d拔出引流管，一般情况下,在24 h内引流量小于30 mL时拔出。术后翻身保持轴位同步，对于拔出引流管后切口持续渗出清稀液体，或窦道形成长期不闭合者，予VSD持续负压吸引，有利于病灶引流通畅及病灶贴合生长。术后持续关注患者VAS评分、Prolo评分及X线片所见的脊柱稳定情况，术后1个月时可佩戴支具尝试下床活动，有利于植骨块融合[4]，术后要求患者坚持佩戴支具至少3个月(典型病例见图1-2)。

图1 T10-11节段破坏，右侧入路单侧钉棒固定

图2 L2-3节段破坏，左侧入路单侧钉棒固定

1.3 评价及统计方法

统计患者术前、术后1个月及末次随访时的Cobb角、Prolo评分(正常9-10分，1级7-8分，2级5-6分，3级2-4分)、血沉、CRP等指标，采用SPSS 23.0统计分析。正态分布的计量资料采用方差分析，以“均数±标准差”表示；非正态分布选择非参数检验。对计数资料和等级资料进行描述性分析。

2 结果

所有患者手术均顺利完成，16例合并腰大肌脓肿者病灶清除顺利、无并发症，43例平均手术时间(147.52±23.56)min，术中出血量(623.34±45.26)mL；其中3例术后窦道形成，经VSD负压引流后痊愈；术后VAS评分、Prolo评分、Cobb角、血沉、CRP水平均得到明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1-2。末次随访时，Prolo评分恢复至正常32例，恢复至1级8例；其中3例截瘫患者术前Prolo评分为2分，末次随访改善至4分、5分、6分。末次随访时，血沉为(12.3±3.2)mm/h，CRP为(1.6±0.7)mg/L，均恢复至正常范围。治疗过程中，存在肝功能异常2例，经改变抗结核方案后好转；术后18个月治愈率为100%，疗效满意。

表1 患者手术前后的VAS评分、Cobb角纠正、血沉、CRP水平比较

表2 三个随访时间点Prolo评分的分级比较(例)

3 讨论

早期的胸腰椎结核多表现为椎体炎性信号，中后期多出现椎体破坏、椎旁脓肿、脊柱后凸、压迫神经脊髓等现象。对于中后期的胸腰椎结核，常需手术进行彻底清除[5]，脊髓神经减压，修复破坏椎体并内固定，达到恢复脊柱生理曲度及稳定的目的[6-7]。手术治疗有三大要点：(1)切开引流：可局部灌药、冲洗，有利于局部脓液排出体外，脓腔闭合，病灶修复。目前已有多家医疗机构尝试微创孔镜下完成切开引流[8]。对于单纯椎旁脓肿形成，不存在椎体严重破坏、脊髓神经受压、脊柱不稳的胸腰椎结核患者，该方法创伤小，能够做到排脓、冲洗、局部给药。(2)病灶清除：包括脓腔壁、增生的肉芽组织、干酪样坏死、死骨以及脊髓神经致压物，该步骤需要足够的视野和操作空间，特别是结核性窦道，需要各个方向的刮耙，微创难以做到彻底清除病灶。(3)恢复脊柱稳定性：对于椎体破坏严重，脊柱稳定性丢失的患者，在完成病灶清除后，行恰当的内固定来恢复脊柱生理曲度及稳定性，是患者症状改善及恢复工作生活的关键[9]。

侧前方入路能够经胸膜外到达椎体病灶区，在不破坏脊柱后柱稳定、相对微创的情况下，实现椎体前方、后方及侧方病灶的彻底清除[10]。另外，侧方植骨床开槽操作空间大，能够植入整块易融合的自体髂骨[11]，很好地纠正Cobb角；再结合侧方钉棒固定，达到了前中后柱都相对稳定的状态，为病变椎体融合及彻底消灭病灶提供了最佳条件。尤其是存在椎体破坏性侧凸的病例，侧方植骨内固定是最佳方法。前路手术能够直视下到达椎体的前方和侧方，病灶清除相对彻底，但该术式创伤大，视野有限，前方内固定实施困难，容易造成胸膜持续刺激。后方入路能够实现椎体后方的病灶清除及椎管减压，实现双侧椎弓根的牢固内固定，但难以实现椎体前的彻底病灶清除及大块植骨[12]，后期病损椎体骨性融合困难，为了达到坚强固定，常需延长固定节段，且远期螺钉拔出、Cobb角再丢失风险较高。多位学者尝试采用前路病灶清除联合后路内固定手术，病灶清除相对彻底，内固定牢靠，但创伤大[13]，而且部分研究报道其效果并不优于单纯后路手术[14-15]。

除了重视手术治疗胸腰椎结核外，早期、规律、足量、联合的抗结核治疗也非常重要，结核杆菌属于胞内寄生菌，其侵人机体后是否发病及病情轻重，不仅与感染的细菌数量及毒力等因素有关，而且还与机体免疫功能的强弱有关。抗结核西药重视病原菌的治疗，而忽视了对机体免疫力的调动，我科联合骨痨汤治疗胸腰椎结核，具有“补虚培元，扶正固本”的功效。中西药联合侧前方病灶清除髂骨植骨单侧钉棒固定治疗胸腰椎结核，临床疗效显著，值得推广。