刘庆荣 陈阳 张倩 李喆 张洪亮 李子昂 郭帅 许海燕 高润霖 吴永健

主动脉瓣狭窄（aortic stenosis，AS）是常见的老年心血管疾病，在老年人群中发病率达2%～9%［1］。AS病变进展缓慢，隐匿性强，一旦出现症状，临床预后不佳。外科开胸行主动脉瓣置换术（surgical aortic valve replacement，SAVR）是AS的有效治疗，但是重度AS患者常常合并心力衰竭而无法接受SAVR，单纯采用药物保守治疗预后较差［2］。经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）是对存在外科手术禁忌证或是手术高危患者的微创主动脉瓣置换手术，其有效性和安全性已经通过多个临床研究证实［3］。

临床中约10%的AS患者合并严重的左心功能不全［4］，早期的PARTNER研究［5］将左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）＜20%作为研究入选的排除条件，认为该类患者在TAVR的获益有限。国内外文献对LVEF＜30%的重度AS患者TAVR治疗的学术报道较少。近年来TOPASTAVI研究［6］给出了新的研究结果：TAVR可以显著提升LVEF，改善患者预后。中国医学科学院阜外医院是国内早期开展TAVR的中心之一，在重度AS患者合并LVEF＜30%的患者中进行了早期探索。本研究通过总结前期工作，评估TAVR在重度AS合并LVEF＜30%的患者中的安全性和有效性，旨在为临床诊疗提供经验借鉴和指导。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性收集2018年1月至2020年12月在中国医学科学院阜外医院接受TAVR治疗的重度AS合并重度心力衰竭患者48例。纳入标准：（1）符合经胸超声心动图的AS重度狭窄诊断标准，主动脉瓣瓣口面积＜1.0 cm2，跨瓣血流速度≥4.0 m/s，或平均跨瓣压差≥40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；（2）重度左心室功能不全，LVEF＜30%且美国纽约心脏协会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级Ⅲ～Ⅳ级；（3）SAVR手术禁忌证或手术高危；（4）接受TAVR；（5）完成术后1个月、6个月、12个月随访。排除标准：研究资料缺失者予以剔除。

1.2 观察指标

基线指标：收集患者的年龄、性别、既往病史、美国胸外科医师协会（Society of Thoracic Su rgeons，STS）评分、N末端B型脑钠肽前体（amino-terminal probrain natriuretic peptide，NT-proBNP）以及主动脉瓣的超声心动图评估等指标。

安全性指标：记录患者TAVR相关信息，手术类型，麻醉方式，二/三度房室传导阻滞、瓣周漏、急性冠状动脉闭塞、手术时间及手术成功率等相关信息。采用瓣膜学术研究联盟（Valve Academic Research Consortium，VARC）-3的手术成功定义［7］：（1）无死亡；（2）成功的器械进入、输送和输送系统的回收；（3）单个人工心脏瓣膜正确定位到合适的解剖位置；（4）无器械、主要血管或路径相关、心脏结构并发症相关的手术或干预。

随访指标：完成患者TAVR术后1个月、6个月、12个月的随访。随访内容包含：全因死亡、心原性死亡、再入院、脑血管事件、心肌梗死、二/三度房室传导阻滞、永久起搏器植入、出血事件以及瓣周漏的发生情况。

有效性指标：完成基线和术后1个月、6个月、12个月的超声心动图，评估主动脉瓣瓣口面积、平均跨瓣压差、LVEF，评价TAVR术后主动脉瓣的各项指标；完成基线和术后1个月、6个月、12个月的NT-proBNP和NYHA心功能评估，评价TAVR术后心力衰竭的改善指标。

1.3 统计学分析

所有数据采用统计学软件SPSS 22.0进行数据处理。连续资料以均数±标准差表示，分类资料采用百分比或者率表示，连续资料治疗前后的比较采用单样本均数t检验或者秩和检验，分类资料采用χ2检验或Fisher精确概率法。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

48例患者平均年龄（71.35±8.82）岁，年龄范围52～95岁；男37例（77.08%），其他临床基线资料见表1。

表1 48 例患者的临床基线资料

2.1 患者TAVR相关情况

48例患者手术成功率100.00%，手术时间（45.25±5.66）min。44例（91.67%）患者为择期手术，4例（8.33%）患者因心原性休克、血流动力学不稳定等原因选择急诊TAVR治疗。42例（87.50%）患者选择了局部麻醉联合镇静或不镇静的局部麻醉方式。46例（95.83%）患者采用经股动脉路径手术，另有2例（4.17%）患者因外周血管严重钙化和狭窄，选择经颈动脉路径手术。3例（6.25%）患者因第一个瓣膜释放后发生中度瓣周反流，术中置入第二个瓣膜，实施“瓣中瓣”置入。手术结束后未发生中重度瓣周漏、冠状动脉闭塞、二/三度房室传导阻滞、瓣环破裂和急诊转外科等事件（表2）。

表2 48 例患者经导管主动脉瓣置换术相关信息［例（%）］

2.2 患者12个月临床随访结果

48例患者均完成12个月临床随访。全因死亡4例（8.33%）包括［心原性死亡2例（4.17%，因心力衰竭死亡），脑出血死亡1例（2.08%），食管癌死亡1例（2.08%）］。术后12个月因各种原因再入院患者10例（20.83%），其中因心力衰竭事件再入院4例（8.33%），因脑血管事件再入院3例（6.25%），因贫血再入院1例（2.08%），因晕厥再入院1例（2.08%），因冠心病胸痛再入院1例（2.08%）。12个月随访期内，发生二/三度房室传导阻滞2例（4.17%），永久起搏器植入2例（4.17%）。未发生重度瓣周漏、心肌梗死及出血事件（表3）。

表3 48例 经导管主动脉瓣置换术后12个月随访结果［例（%）］

2.3 患者TAVR术后主动脉瓣和心力衰竭相关指标分析

术后1 2 个月随访：主动脉瓣瓣口面积［（1.37±0.33）cm2比（0.33±0.35）cm2，P＜0.001］、平均跨瓣压差［（10.27±2.18）mmHg比（38.89±19.22）mmHg，P＜0.001］、LVEF［（54.45±12.25）%比（26.18±3.07）%，P＜0.001］、左心室舒张末期内径［（52.55±13.10）mm比（64.02±7.69）mm，P=0.002］、NT-proBNP［（701.67±522.21）pg/ml比（12 681.77±11 571.33）pg/ml，P＜0.001］均较术前基线有效改善，差异均有统计学意义（表4）。12个月随访时NYHA心功能分级Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级和Ⅳ级患者分别为30例（62.50%）、10例（20.83%）、6例（12.50%）和2例（4.17%），较术前基线（相应比例分别为0、0、54.17%、45.83%）明显改善，差异有统计学意义（P＜0.001，图1）。

图1 术前和术后12 个月美国纽约心脏病协会心功能分级分布情况

表4 48 例患者TAVR 术前和术后12 个月超声心动图和NT-proBNP 随访结果（±s）

表4 48 例患者TAVR 术前和术后12 个月超声心动图和NT-proBNP 随访结果（±s）

注：a，P 值为术前基线数值和术后12 个月数值统计分析比较；TAVR，经导管主动脉瓣置换术；NT-proBNP，N 末端B 型脑钠肽前体；LVEF，左心室射血分数；1 mmHg=0.133 kPa。

项目 术前基线 术后1 个月 术后6 个月 术后12 个月 P 值a主动脉瓣瓣口面积（cm2） 0.33±0.35 1.65±0.18 1.57±0.16 1.37±0.33 ＜0.001平均跨瓣压差（mmHg） 38.89±19.22 10.26±2.41 10.58±2.50 10.27±2.18 ＜0.001 LVEF（%） 26.18±3.07 45.63±12.19 53.75±10.65 54.45±12.25 ＜0.001左心房内径（mm） 44.98±11.45 44.28±10.03 40.54±9.73 44.54±8.63 0.902左心室舒张末期内径（mm） 64.02±7.69 59.00±9.23 50.25±9.32 52.55±13.10 0.002室间隔厚度（mm） 9.82±3.72 11.16±1.86 10.25±1.81 11.18±2.48 0.211 NT-proBNP（pg/ml） 12 681.77±11 571.33 1 684.3±1 435.85 581.49±524.26 701.67±522.21 ＜0.001

3 讨论

心脏瓣膜病会加重心脏血流动力学负担，持久的负荷会加重心力衰竭，10%～14%的心力衰竭患者伴随有严重的心脏瓣膜病［8］。外科换瓣手术由于创伤大、体外循环要求高、死亡率高等原因，AS合并低LVEF患者无法接受SAVR［9］。临床上对于不能耐受SAVR的AS合并较低LVEF患者，TAVR可明显改善患者的临床预后［10］。2017年美国心脏协会/美国心脏病学会心脏瓣膜病指南［11］将TAVR作为不能够耐受SAVR的AS患者Ⅰa类推荐治疗。

TAVR是近年来发展的针对重度AS新型微创介入治疗方法，尤其对合并重度心力衰竭且难以耐受外科手术的患者具有重要意义。AS伴严重心力衰竭的患者，因心脏后负荷加重会引起左心室功能障碍，及时进行主动脉瓣置换可以有效解除瓣膜狭窄，降低左心室后负荷，提升LVEF，改善心功能。重度AS伴随LVEF＜30%的患者多由于体弱、难以耐受全身麻醉下的SAVR，TAVR是该患者群体的有效治疗方法［6］。TOPAS-TAVI研究［6］提示，在极低LVEF患者（LVEF＜30%）中，TAVR术后LVEF可快速提升并改善临床预后。因此对于急危重症患者，LVEF极低，心功能极差，伴随心力衰竭症状的患者，应采取积极的手术治疗。本研究TAVR术后患者的LVEF迅速提升，NT-proBNP呈逐渐下降的趋势，患者心功能逐渐好转。

TAVR在快速发展的同时，亦提升了急危重症心血管疾病的临床诊疗水平。目前TAVR一改往日的复杂手术流程，逐渐面向极简式、局部麻醉等“极简TAVR”发展［12］。传统的TAVR多采用全身麻醉的麻醉方法，但是全身麻醉会增加手术时间，延长监护时间，增加感染的概率［12］。局部麻醉联合镇静的麻醉方式使TAVR流程更为简便、高效，降低谵妄、心肺复苏等发生率，缩短监护时间。本研究在国内进行了早期的探索，取得较好临床效果［13］。极简TAVR的开展，术中不导尿，右股静脉植入临时起搏电极或左心室导丝直接起搏等诸多简化措施，具有减少手术时间，简化围术期护理，便于患者早期下地活动，缩短住院时间，减少住院费用等诸多优势。本研究中，87.50%的患者采用局部麻醉联合镇静的麻醉方法，临床效果较好。

TAVR具有创伤小、术后恢复快等诸多优势。本研究入选患者最高95岁，术后12个月随访患者各项指标良好。该类患者群体具有高龄、手术风险高（STS评分）、合并疾病多［合并高血压病（35.42%）、高脂血症（31.25%）、冠心病（29.17%）等］等诸多危险因素。术后患者合并多种基础疾病，同时需服用多种药物，病情非常复杂。本研究患者12个月内再住院率高达20.83%，因此TAVR术后患者需要有较好的依从性和定期门诊随访，以期可以长久获益。研究表明TAVR术后积极地参与心脏康复有助于改善患者衰弱状态，提升运动耐力，降低再住院率［14］。

本研究存在一定的局限性：为单中心回顾性研究数据，样本量较小，缺乏长时间的临床随访和远期疗效。本 研究发现TAVR在LVEF＜30%的重度AS患者中是安全有效的，术后患者症状各项临床指标有效好转，获得较好临床预后。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突