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介入术中右心声学造影指导鉴别肺动静脉瘘合并卵圆孔未闭封堵2例

2022-10-25沈群山郑璇邓晓娴李丁扬张刚成

中国介入心脏病学杂志 2022年9期
关键词:静息声学分流

沈群山 郑璇 邓晓娴 李丁扬 张刚成

1 临床资料

病例1 患者 女,48岁。因“间断头晕伴头痛40余年,加重1个月”于2021年8月5日至武汉亚洲心脏病医院就诊。患者自幼起出现上述症状,否认高血压病史。外院完善神经系统检查未见明显异常,行发泡试验及经食管超声心动图(transesophageal echocardiography,TEE)提示卵圆孔未闭(patent foramen ovale,PFO)。入院体格检查未见明显异常。复查经胸超声心动图(transthoracic echocardiography,TTE)未见明显异常。右心声学造影示:强阳性,静息状态下可见少量右向左分流,Valsalva动作后即刻可见房水平右向左分流(Ⅲ级,图1 A~B)。经颅多普勒发泡试验(contrast transcranial Doppler, cTCD)示:静息状态下7~15个微泡,Valsalva动作后即刻可见雨帘状微泡(图1 C)。行肺血管CT血管造影(computed tomography angiography, CTA)示:右下肺动静脉瘘(pulmonary arteriovenous fistula, PAVF;图1 D)。患者完善检查后,诊断为PAVF合并PFO。经讨论,患者PAVF手术适应证明确,但PFO是否参与反常栓塞有待验证,因此,拟分步行PAVF联合PFO封堵术,待PAVF封堵后借助术中右心声学造影,辅助评估PFO封堵适应证。

在患者局部麻醉下经右侧股静脉穿刺行介入封堵术,术中将5 F端孔导管送至右下肺动脉进行选择性肺动脉造影,可见PAVF呈囊状,瘘管直径约3 mm(图1 E)。选择ADO Ⅱ6 mm×4 mm封堵器(美国雅培)成功封堵。封堵后重复造影示:封堵完全,封堵器远端无对比剂充盈(图1 F),封堵器位置良好(图1 G)。鉴于术前评估PAVF与PFO同时存在,PFO致病性无法明确,遂于PAVF封堵后立刻将鞘管置于肺动脉行右心声学造影示:静息状态下无心内右向左分流,Valsalva动作后,左心可见少量(10~15个)微泡,较术前明显减少。回撤输送鞘管置于右心房,重复右心声学造影示:静息状态及Valsalva动作下均未见右向左分流(图1 H~I)。考虑患者反常分流PAVF相关性大,故未行PFO封堵。患者术后完善复查,顺利出院。为预防血栓形成,术后患者常规口服阿司匹林100 mg、每日1次,服用6个月;术后首月联合氯吡格雷75 mg、每日1次。术后1个月复查,患者自觉症状较前明显减轻,偶有头痛,发作频率明显减少。复查cTCD示Valsalva动作后仅见少量微泡(5~10个,图1 J)。

图1 病例1 相关影像学资料 A.入院时右心声学造影静息状态下左心可见大量微泡;B.入院时右心声学造影示Valsalva 动作后左心可见云雾状微泡;C.入院时cTCD 见静息状态下少量微泡(7~15 个),Valsalva 动作后探测到大量微泡(雨帘状);D.肺动脉CTA 提示右下肺动静脉瘘(箭头示);E.介入封堵术中造影见肺动静脉瘘,瘘管直径约3 mm;F.介入封堵后重复造影见封堵完全;G.DSA 下可见封堵器形态良好;H.术中右心声学造影示静息状态下左心未见微泡;I.术中右心声学造影示Valsalva 动作后左心见数个微泡(10~15 个);J.封堵1 个月后复查cTCD 示Valsalva 动作后仅见少量微泡

病例2 患者 女,52岁。因“间断头痛30余年,加重1年余”于2021年10月15日至武汉亚洲心脏病医院就诊。患者自青年起无明显诱因出现上述症状,否认特殊既往史。外院就诊提示PFO可能,为进一步诊治来本院。入院体格检查无明显异常。TTE示:左心室舒张功能减退,房间隔膨胀瘤。右心声学造影示:静息状态下及Valsalva运动后左心腔内即刻云雾状对比剂回声,房水平大量右向左分流(Ⅲ级,图2 A~B)。cTCD示:静息状态下及Valsalva动作后均可见雨帘状信号(图2 C)。TEE可见PFO(图2 D)。肺血管CTA示:双肺下叶PAVF(图2 E~F)。患者完善检查后,诊断为PAVF合并PFO。经讨论,患者PAVF手术适应证明确,但PFO是否参与反常栓塞有待验证,因此,拟分步行PAVF联合PFO封堵术,待PAVF封堵后借助术中右心声学造影,辅助评估PFO封堵适应证。

在患者局部麻醉下经右侧股静脉穿刺行介入封堵术,术中造影显示左、右下肺动脉各有一处PAVF,左PAVF瘘管直径约2.5 mm(图2 G),右PAVF入口直径约3 mm、瘘管最粗径约7 mm(图2 I),选择ADO Ⅱ 5 mm×6 mm封堵器(美国雅培)对左侧PAVF成功封堵(图2 H),利用ADO Ⅱ6 mm×4 mm封堵器(美国雅培)对右侧PAVF成功封堵(图2 J)。PAVF封堵后,于右心房行右心声学造影示:静息状态下右向左分流减少,Valsalva动作后仍有大量右向左分流(图2 K~L)。综合评估,考虑PFO参与引起右向左分流,遂选用9-PFO-25封堵器(美国雅培)封堵PFO(图2 M)。术毕再次重复右心声学造影(图3 A~B),可见静息及Valsalva动作后右向左分流微泡较前减少,结束手术。术后患者常规口服阿司匹林100 mg、 每日1次,服用6个月;术后首月联合氯吡格雷75 mg、每日1次,进行双联抗血小板药物预防血栓。术后1个月复查,患者偏头痛较前明显好转。复查TTE提示封堵器位置良好,未见分流。复查cTCD(图3 C)示静息状态下未见分流,Valsalva动作后少量右向左分流。

图 2 病例2 相关影像学资料 A.入院时右心声学造影静息状态下左心可见大量微泡;B.入院时右心声学造影Valsalva动作后左心可见云雾状微泡;C.入院时cTCD 见静息状态下中量微泡,Valsalva 动作后探测到雨帘状信号;D.TEE 可见PFO 和房间隔膨胀瘤;E~F.肺动脉CTA 示左、右下肺PAVF(箭头示);G~J.介入封堵术中左右下肺分别造影见PAVF,封堵后可见封堵器形态良好;K.术中右心声学造影示静息状态下左心未见明显微泡;L.术中右心声学造影示Valsalva动作后左心见大量微泡(20~30个);M.行PFO 介入封堵术后DSA 下可见封堵器形态良好

图3 病例2 术后影像学资料 A~B.封堵后重复右心声学造影示静息状态下左心未见微泡,Valsalva 动作后左心右心见少量微泡;C.术后1 个月复查cTCD 示Valsalva 动作后见数个微泡

2 讨论

PFO是右向左分流引起反常栓塞最为常见的病因。专家共识推荐选用右心声学造影结合cTCD进行反常分流的筛查,并结合TEE进行诊断[1]。大量研究已经证实对高危的

PFO进行介入封堵术,能有效预防心原性卒中的发生,且降低患者长期服用抗凝或抗血小板药物存在的出血风险[2]。最新研究观察到,对于女性患者,且有大量右向左分流存在,PFO介入封堵能显著缓解其偏头痛症状[3]。鉴于上述研究,在隐源性卒中和反复偏头痛患者中进行相关筛查及治疗非常重要[4-5]。

PAVF是一类罕见的肺血管先天发育畸形,它可单独存在,也可伴发于遗传性毛细血管扩张症。由于肺动静脉在肺泡前直接交通,形成瘘管,造成心外右向左分流。PAVF血管多走行迂曲,可伴有动脉瘤形成。细小的PAVF由于分流量小,临床可无明显异常表现,X线胸片亦无异常发现。直径粗大的PAVF,由于大量右向左分流,可造成患者动脉氧合明显降低伴发绀[6],在血管相应肺部区域听诊可闻及收缩期或连续性血管杂音。随着隐源性卒中病因学排查逐渐完善,PAVF相关脑栓塞病例被相继报道[7-8],短暂性脑缺血发作[9]及偏头痛[10]等症状在PAVF患者中亦有观察到。介入封堵术由于创伤小,成功率高,被广泛应用于PAVF治疗中。根据瘘管直径和走行,可选用弹簧圈、血管塞、房间隔缺损封堵器或动脉导管未闭封堵器进行封堵[11-13],术后短期抗血小板治疗可促进内皮化并预防血栓形成。

利用微泡造影的超声检查被广泛用于反常分流的筛查,cTCD主要用于提示反常分流对神经系统的影响,而右心声学造影可用于鉴别反常分流通道的具体部位。有研究显示,当筛查出现以下结果时,提示存在PAVF可能性大:(1)cTCD在静息状态下和Valsalva动作下均可探及中-大量微泡;(2)右心声学造影时在5个心动周期后左心出现微泡[14]。然而对于极少数患者存在PFO合并PAVF时,术前右心声学造影和cTCD无法有效区别两者的致病作用,可能为手术治疗带来困惑。本文中2例患者均存在PAVF合并PFO,右心声学造影提示反常分流存在,术前无法明确反常分流具体来源,PAVF封堵适应证明确,然而PFO致病性不确定。通过封堵术中复查右心声学造影评估反常分流来源,可有效鉴别并明确反常分流通道,实施合理封堵。

本研究组前期研究提示,cTCD对于PFO介入封堵的提示意义显著[15],然而操作较为复杂,术中无法实时评估。右心声学造影基于TTE,术中操作简便易行。尽管本文中术后即刻右心声学造影变化显著,给予封堵术有效指导,但对于粗大PAVF或大分流PFO患者,封堵后即刻仍可能出现右心声学造影阳性。对于此类患者,更需谨慎评估其PFO致病性,结合术前TEE影像结果,综合判断。同时亦可增加病例,观察术后即刻右心声学造影结果变化,从而更精准地指导治疗。利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

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