李静 马蓉霞 陈芳芳 李翻红 张文杰

原发性肝癌具有高转移和发展快的特点。肝癌的发生与长期慢性炎症及肝硬化具有相关性[1]。对于Ⅱb期以上中晚期HCC患者来说，往往失去了手术切除和肝移植时机，而目前指南推荐治疗手段，临床效果较差，临床急需有效的治疗方法和药物[2]。肝动脉化疗栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）将化疗药物与栓塞剂混合进行栓塞，该方式是先灌注一部分化疗药物，再将碘油与另一部分化疗药物混合成乳剂进行栓塞[3-4]。其能改善肝癌患者的预后，但存在肝损伤、术后病灶残留较高等问题，甚或可促进血管内皮生长因子的活化，促进新血管形成导致肿瘤复发及术后患者免疫功能受损，从而加速肿瘤生长[5]。间充质干细 胞（mesenchymal stem/stromal cells，MSCs） 是 一种多能细胞，可从多种成人组织中分化而来，包括骨髓和脂肪等[6]。自杀基因治疗是指利用基因工程技术将某些细菌或病毒基因（目的基因）与载体相结合并导入肿瘤细胞中，在一定条件下目的基因持续高效表达使本无毒性的药物前体转变为细胞毒性药物，进而可杀伤肿瘤细胞[7]。特异性识别肿瘤内环境的机械无反应细胞系统（mechanoresponsive cell system，MRCS）是利用间充质干细胞对肿瘤组织的归巢及靶向作用，通过基因修饰方法向间充质干细胞导入可感受肿瘤组织基质硬度的启动子开关及抗肿瘤基因，当细胞进入肿瘤组织微环境中并感受到肿瘤硬度时启动子被激活，从而表达下游抗肿瘤基因[8]。本文具体探讨与分析了间充质干细胞MRCSCD联合TACE治疗中晚期原发性肝癌近远期效果的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将甘肃省第二人民医院2017年4月-2020年12月收治的60例中晚期原发性肝癌患者作为研究对象，纳入标准：符合原发性肝癌的诊断条件，且BCLC分期为B期、C期；最低预期寿命至少6个月；年龄≥18岁；具有可测量的瘤体，包括术后复发；经抗肿瘤治疗结束2个月以上仍有实体瘤；育龄期必须同意在治疗期间和治疗结束后3个月采用公认的避孕措施；肝功能Child-Pugh评分为A级或B级。排除标准：入院前1个月内有严重的肝癌合并症；伴严重心脑血管、肾脏等严重疾病或出现严重精神障碍；入院前1个月内参加过药品临床试验；对治疗药物过敏。根据随机数字表法将60例患者分为MRCS-CD组与对照组，各30例，两组基线资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。本研究经医院伦理委员会批准，患者知情并签署同意书。

表1 两组基线资料对比

1.2 方法

对照组：给予TACE治疗，术中化疗药物主要为奥沙利铂注射液（深圳海王药业有限公司，国药准字 H20031048，规格：20 ml∶40 mg），栓塞剂为碘化油注射液（烟台鲁银药业有限公司，国药准字H37022398，规格：10 ml）。术中常规双侧腹股沟区及会阴部消毒，以5 ml碳酸利多卡因注射液（江苏朗欧药业有限公司，国药准字H20055377，规格：10 ml∶0.173 g）局部麻醉后，采用 Seldinger穿刺法经股动脉进行穿刺，引入导管鞘，经导管鞘引入RH导管，在超滑导丝引导下选择性插入腹腔动脉、肠系膜动脉造影，经RH导管引入微导管超选至肿瘤供血血管，根据肿瘤供血血管的粗细选择碘油或微球进行栓塞。栓塞剂量根据肝动脉造影显示的肿瘤大小及血供情况决定。栓塞治疗结束后经微导管缓慢灌注奥沙利铂注射液0.08 g/m2，推注时间约20 min，整个手术结束后拔除导管及导管鞘，压迫止血15 min，加压包扎。术后右下肢制动，沙袋压迫6 h，卧床24 h，同时常规给予心电监护及止吐。2次TACE治疗间隔为45 d左右。

MRCS-CD组：给予间充质干细胞MRCS-CD联合TACE治疗，在两次TACE间歇期行间充质干细胞MRCS-CD细胞、5-氟胞嘧啶治疗，每个月1次，具体治疗方案为：连续3周，每周注射1次1×106个/kg的MRCS-CD细胞，并在每次注射后的48～72 h后静脉注射5-氟胞嘧啶（甘肃扶正药业科技股份有限公司，国药准字 H20033696，规格：250 ml∶2.5 g）0.1～0.15 g/kg，分 2～3 次给药，静滴速度 4～10 ml/min，连续 3 d。

两组治疗观察时间均为6个月。

1.3 观察指标及评价标准

（1）在治疗后进行疗效评价，以改良实体瘤疗效评价标准判定疗效，具体分为完全缓解（complete response，CR）：所有目标病灶（靶病灶）完全消失，或所有目标结节（靶结节）须缩小至正常大小（短轴 ＜10 mm）；部分缓解（partial response，PR）：所有可测量目标病灶的直径（靶病灶选取长径，靶结节选取短径）总和与基线相比，缩小幅度≥30%；疾病进展（progressive disease，PD）：目标病灶直径之和超过参考值的20%或以上，且绝对值增加达到5 mm或以上，或出现一个或以上的新病灶；疾病稳定（stable disease，SD）：病灶体积及数量的变动在部分缓解与疾病进展之间[9]。客观缓解率=（完全缓解+部分缓解）/总例数×100%。（2）记录两组在治疗期间出现的毒副反应，主要为胃肠道反应、肝功能异常及发热等。（3）在治疗后应用健康调查简表（short form health survey-36，SF-36）评定患者的生活质量状况，量表包括总体健康状况、生理职能、生理功能、情感职能等，总分均为100分，得分越高表示患者生活质量水平越高。（4）在治疗前后对所有患者进行液体活检循环肿瘤DNA（circulating tumor DNA，ctDNA）。（5）随访至 2022年2月1日，记录与调查患者的无进展生存时间与总生存时间。

1.4 统计学处理

采用SPSS 23.00进行处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，不同组别的生存分析采用Kaplan-Meier曲线描述，检验水准为α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗后客观缓解率对比

治疗后MRCS-CD组的客观缓解率为86.7%，高于对照组的60.0%（P＜0.05），见表2。

表2 两组治疗后客观缓解率对比

2.2 两组毒副反应发生情况对比

两组治疗期间的毒副反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组毒副反应发生情况对比

2.3 两组治疗后生活质量评分对比

治疗后MRCS-CD组的精神健康、情感职能、社会关系功能、总体健康状况、心理职能、生理功能等生活质量指标评分较对照组高（P＜0.05），见表4。

表4 两组治疗后生活质量评分对比[分，（±s）]

表4 两组治疗后生活质量评分对比[分，（±s）]

组别 生理功能 心理职能 总体健康状况 社会关系功能 情感职能 精神健康MRCS-CD 组（n=30） 90.67±8.57 90.57±8.57 91.63±9.04 89.67±8.75 90.63±6.03 91.64±9.75对照组（n=30） 71.63±7.84 75.84±6.75 72.64±7.56 71.63±6.84 72.96±6.45 70.54±6.45 t值 18.732 15.025 19.014 18.014 18.83 21.948 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.4 两组治疗前后ctDNA变化对比

治疗后两组的ctDNA相对表达水平均低于治疗前，且MRCS-CD组低于对照组（P＜0.05），见表5。

表5 两组治疗前后ctDNA变化对比[ng/ml，（±s）]

表5 两组治疗前后ctDNA变化对比[ng/ml，（±s）]

组别 治疗前 治疗后 t值 P值MRCS-CD组（n=30） 6.73±0.22 1.37±0.25 27.157 ＜0.001对照组（n=30） 6.74±0.13 3.33±0.14 13.682 ＜0.001 t值 0.078 14.202 P值 0.934 ＜0.001

2.5 两组随访生存情况对比

所有患者治疗后随访到2022年2月1日，平均随访时间为（31.92±4.20）个月，MRCS-CD组的无进展生存时间与总生存时间长于对照组（P＜0.05），见表 6。

表6 两组生存时间对比[个月，（±s）]

表6 两组生存时间对比[个月，（±s）]

组别 无进展生存时间 总生存时间MRCS-CD 组（n=30） 12.47±1.11 21.82±1.48对照组（n=30） 8.78±0.32 14.09±2.18 t值 10.932 14.962 P值 ＜0.001 ＜0.001

3 讨论

原发性肝癌是临床上最常见、最严重的恶性肿瘤之一，当前临床认为手术切除是一种较好的根治性方法，但是多数患者发现时已经失去了手术机会[10]。TACE为中晚期肝癌的主要介入方法，能提高患者的生存率，但是长期使用效果有待提高。现代研究表明，肝脏组织中的微环境是肿瘤发生、发展的关键，肝脏组织的慢性炎症造成长期损伤和肝纤维化是造成肝癌的病理因素，炎症反应在肿瘤的不同阶段都有重要作用。结合抗炎和靶向肿瘤微环境，是一种崭新的治疗肿瘤的好策略。间充质干细胞是在骨髓移植之外首次获得批准的人类干细胞治疗的基础[11]，间充质干细胞具有向炎症部位和损伤组织趋化和归巢的能力；主要通过分泌抗炎因子及干细胞生长因子，调节和抑制炎症部位的免疫细胞，具有抗炎和修复组织损伤的能力。在肿瘤发生发展中，炎症发挥关键作用，但是单一通过间充质干细胞的抗炎作用，对已经发生肿瘤的患者很难达到很好的效果[12]。

本研究显示，治疗后MRCS-CD组的客观缓解率为86.7%，高于对照组的60.0%（P＜0.05）；两组治疗期间的毒副反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），表明间充质干细胞MRCS-CD联合TACE治疗中晚期原发性肝癌能提高近期治疗效果，还可减少毒副反应的发生。分析可知，5-氟尿嘧啶的前体药物5-氟胞嘧啶在胞嘧啶脱氨酶的作用下可转化为5-氟尿嘧啶[13]。导入的抗肿瘤基因为CD基因时即得到MRCS-CD细胞。MRCS-CD细胞被归类为MSC，他们具有识别MSC的特征，首先它们具有典型的成纤维细胞样形态，其次表达表面标记CD73和CD105，而缺乏CD45和CD34的表达。将CD转入MRCS系统从而构建MRCS-CD细胞，CD可将无毒性的肿瘤化疗前体药物5-氟胞嘧啶转化为对肿瘤具有杀伤作用的5-氟尿嘧啶，从而杀伤肿瘤细胞。同时5-氟尿嘧啶也可能通过旁观者效应，通过缝隙连接和吞噬作用到达周围肿瘤细胞，从而导致细胞的凋亡[14]。

研究发现，基因修饰的间充质干细胞能迁移到肿瘤组织部位与肿瘤结缔组织融合[15]。但在肿瘤微环境中，未经修饰的间充质干细胞对肿瘤究竟是起抑制作用还是促进作用还具有一些争议。目前用于修饰间充质干细胞治疗肿瘤的基因主要有白介素类、干扰素类等。因此间充质干细胞可作为载体，运输抗肿瘤的因子进入肿瘤微环境的内部，可最大限度地降低抗肿瘤药物的副作用及提高其利用效率。本研究显示治疗后MRCS-CD组的精神健康、情感职能、社会关系功能、总体健康状况、心理职能、生理功能等生活质量指标评分高于对照组（P＜0.05）；所有患者治疗后随访到2022年2月1日，平均随访时间为（31.92±4.20）个月，MRCSCD组的无进展生存时间与总生存时间长于对照组（P＜0.05），表明间充质干细胞MRCS-CD联合TACE治疗中晚期原发性肝癌能提高患者生活质量，延长患者的长期生存时间。分析可知，通过应用基因修饰的间充质干细胞作为运输载体，将抗肿瘤的细胞因子运输到肿瘤微环境中，增加内源性的肿瘤免疫，有效抑制肿瘤的生长和发育。5-氟尿嘧啶应用于治疗原发性肝癌，可有效抑制肿瘤细胞增殖，促进术后康复。其属于细胞周期特异性抗代谢化疗药物，可影响S期细胞DNA合成，阻滞细胞于G0/G1期，抑制肿瘤的进一步生长。MRCS-CD细胞可靶向定位于肺癌肿瘤内部，而其他组织及正常肺组织则无明显信号，从而避免了对正常组织的杀伤作用[16]。循环肿瘤DNA检测技术可以改变临床医师对肝癌做出治疗决策的模式，有助于判定患者病情与预测预后。本研究显示，治疗后两组的ctDNA相对表达水平均低于治疗前，且MRCS-CD组低于对照组（P＜0.05），表明间充质干细胞MRCS-CD联合TACE治疗中晚期原发性肝癌能抑制ctDNA的释放。不过本研究由于经费问题，设置的组别太少，也未进行动物学分析，也没有进行血清学指标检测，将在后续研究中进行分析。

总之，间充质干细胞MRCS-CD联合TACE治疗中晚期原发性肝癌能提高近期治疗效果，可减少毒副反应，能提高生活质量，延长患者的长期生存时间。