吕福平 张蔓菁

厦门大学附属第一医院内分泌糖尿病科，福建厦门 350108

糖尿病足（diabetic foot，DF）是糖尿病患者严重并发症，是因糖尿病神经、周围血管病变导致的下肢感染、深部组织破坏和溃疡，创口经久不愈，有较高的致残率，对患者的生活质量造成严重的影响。且有研究指出，15%~25%的糖尿病患者可发生DF，同时DF创面感染可导致患者的病情恶化，严重者甚至需要截肢处理。临床对于DF创面感染的治疗多通过病灶局部分泌物细菌培养及药敏试验，通过药敏试验的结果采取个性化的抗生素治疗，提高临床治疗效果。但有研究指出，DF创面感染的病原菌类型较为复杂，多为混合菌或耐药菌，增加临床治疗难度。因此，有必要对DF患者感染创面的病原菌及耐药性进行分析，以指导临床治疗方案的拟定。基于此，本研究将重点分析DF患者感染创面病原菌分布及耐药性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年5月至2019年4月医院收治的135例DF伴创面感染患者作为研究对象，患者男73例，女62例；年龄52~79岁，平均（63.15±4.31）岁；wagner分级：Ⅰ级21例，Ⅱ级73例，Ⅲ级36例，Ⅳ级5例；糖尿病病程2~19年，平均（9.53±2.67）年。本研究经医院医学伦理委员会批准（伦申第201703号），患者及家属均签署知情同意书。纳入标准：①均符合DF的诊断标准；②存在足背部麻木、足背部皮肤怕冷或有烧灼感、间歇性跛行，甚至出现足部溃疡、坏疽；③均进行病原菌检测。排除标准：①合并恶性肿瘤；②其他部位感染；③有既往精神病史；严重营养不良；④存在严重心脑血管疾病；⑤妊娠期哺乳期妇女；⑥近期使用抗菌药物；⑦对本研究药物过敏。

1.2 检测方法

患者使用抗菌药物治疗前、入院后，采用0.9%氯化钠对创周进行清洁，采用对足部创面采用棉拭子进行采集，在无菌试管中放置，立即送检，分离培养分泌物标本，采用MicroScan WaikAway全自动微生物鉴定及药敏感分析系统培养、鉴定所得菌株，细菌最低抑菌浓度采用琼脂稀释法测定，质控菌株为大肠埃希菌ATCC25922、金黄色葡萄球菌ATCC29123及大肠埃希菌ATCC35218。参照美国临床实验室标准委员会制定的标准进行结果判断。

1.3 统计学方法

计数资料采用率表示，统计分析DF患者培养出的病原菌分布及药敏实验结果。

2 结果

2.1 病原菌分布情况

经检测，135例DF伴细菌感染患者共检出149株病原菌，其中革兰氏阴性菌（Gram negative bacteria，GNB）65株，占比43.62%（65/149），革兰氏阳性菌（Gram positive bacteria，GPB）73株，占比48.99%（73/149），真菌11株，占比7.38%（11/149）；其中GPB占比前三依次为金黄色葡萄球菌、粪肠球菌及溶血葡萄球菌；GNB占比前三的依次为大肠埃希菌、童老板假单胞菌及奇异变形杆菌；真菌占比前三依次为白假丝酵母菌、近平滑假丝酵母菌及光滑假丝酵母菌（表1）。

表1 病原菌分布情况

2.2 GPB耐药性分析

GPB敏感性前三位分别为利奈唑胺、莫西沙星及万古霉素，耐药前三位分别为青霉素、苯唑西林及氨苄西林（表2）。

表2 GPB耐药性分析结果[n（%）]

2.3 GNB耐药性分析

GNB敏感性前三位分别为亚胺培南、美罗培南及阿莫西林/克拉维酸，耐药前三位分别为阿莫西林、替卡西林及头孢他啶（表3）。

表3 GNB耐药性分析结果[n（%）]

3 讨论

DF是糖尿病的严重并发症之一，可导致患者下肢血液循环障碍，易发生溃疡、坏死，且易受细菌感染。研究指出，创面细菌感染是导致DF坏疽的病因，也是加重患者病情的诱因，严重者可导致患者出现酮症酸中毒，甚至病死。因此，有效控制和预防DF的感染十分必要。抗生素是治疗DF感染创面重要方法，但随着临床多联合广谱抗菌药物的长期应用，感染病原体出现了多重耐药性，且多重耐药的病原体增多，增加了临床治疗难度。因此，抗菌药物的合理应用对DF感染创面进行细菌培养、药敏试验，对有无新的病原菌定植进行确定，选择敏感抗菌药物，对抗生素滥用及预防病情进展有重要的意义。

研究指出，DF创面感染致病原菌以GPB为主。本研究结果显示，135例DF伴细菌感染患者共检出149株病原菌，其中GPB 73株，GNB 65株，较上述研究结果相似，提示DF创面感染与GPB为主，可能是地域性差异所致；而GNB可能抗菌药物的使用有关，随着三代头孢的广泛使用，发生菌群改变；或因患者的免疫力下降，加重DF患者病情，导致毒力相对较小的GNB感染的机会增加，最终变为主导菌群。而真菌检出11株，可能与抗菌药物滥用致菌群失调有关。病原菌分布情况，GNB主要为大肠埃希菌，可能因为，DF患者的病程较长，整体血糖控制状态较差，且合并多种并发症，足部病变严重，肢端供血供氧较差，为大肠埃希菌的生长创造条件。GPB主要为金黄色葡萄球菌。可能原因为金黄色葡萄球菌细菌酶系统发生变化，改变代谢途径，导致细菌长期定植在机体内，造成慢性或持续的感染。

药敏试验结果显示，GPB耐药前三位分别为青霉素、苯唑西林及氨苄西林，敏感性前三位分别为利奈唑胺、莫西沙星及万古霉素。GNB耐药前三位分别为阿莫西林、替卡西林及头孢他啶，敏感性前三位分别为亚胺培南、美罗培南及阿莫西林/克拉维酸。可见，不同DF创面感染患者病原菌使用抗生素耐药性、敏感性不一，在临床对DF患者创面感染患者进行治疗前，应对创面细菌进行培养分离、药敏试验，并根据试验结果对抗生素进行合理选用，当DF患者GNB或GPB感染时可首选以上抗生素治疗，并在治疗过程中，针对病原菌变化调整抗生素种类，以提高临床治疗效果。

综上所述，DF伴细菌感染创面分泌物的主要病原菌为GPB及GNB，且不同病原菌耐药性不同，应结合DF患者的病原菌情况，合理选用抗菌药物。