刘泽宇冯应君刘宣宣

1.广东省粤北人民医院物理诊断科，广东韶关 512026；2.广东省粤北人民医院心血管内科，广东韶关 512026

近年来，随着区域间胸痛中心的建设，介入诊疗技术、介入器械的发展，急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）患者得到了很大程度的救治。AMI早期实施再灌注治疗，使得其并发症逐渐下降。然而，在临床工作中笔者发现，即使进行了缺血再灌注治疗，左室血栓（left ventricular thrombus，LVT）的发生率仍然较高，特别是前壁心肌梗死患者，若血栓脱落可造成严重并发症，影响患者的预后，然而现有的生物标志物尚不能很好地预测LVT的发生。在AMI早期，预判是否会形成血栓，对于患者的治疗及预后有重要价值。因此，探究预测发生LVT的生物标志物，对于早期治疗具有重要意义。据报道，血小板与淋巴细胞比值（platelet/lymphocyte ratio，PLR）可以在一定程度上预测LVT发生，且临床工作中廉价易得，目前国内研究较少，故本研究拟探讨PLR在急性前壁心肌梗死后预测LVT的发生价值，进而指导临床治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取2017年1月至2021年7月于粤北人民医院明确诊断为急性前壁心肌梗死的131例患者作为研究对象，根据是否发生LVT分为血栓组32例，对照组99例。纳入标准：符合第四版全球心肌梗死制定的诊断标准[血清心肌标志物（主要是肌钙蛋白）升高（至少超过99%参考值上限），心脏彩超或者超声造影提示LVT形成，并符合下列条件中的至少1项。①有缺血症状；②新出现ST段显著抬高或T波改变、新出现左束支传导阻滞；③心电图新出现病理性Q波；④影像学证据支持新的室壁节段运动不良；⑤冠脉造影发现冠状动脉内血栓]。排除标准：①拒绝介入治疗；②房颤患者需要口服利伐沙班或者华法林抗凝；③介入术后需要机械辅助装置；④心源性休克或恶性心律失常；⑥合并血液系统疾病；⑦发热、严重肝肾功能不全。本研究经粤北人民医院医学伦理委员会批准（批件号：KY-2022-012），研究对象均知情同意。

1.2 方法

收集患者的一般临床资料，包括性别、年龄、吸烟史、室壁瘤；收集患者实验室检查指标，包括白细胞计数（white blood cells，WBC）、血小板计数（platelet，PLT）、中性粒细胞计数（neutrophils，NEU）、淋巴细胞计数（lymphocyte，LYM）、单核细胞（monocytes，MYO）、血肌酐（creatinine，Cr）、甘油三酯（triglycerides，TG）、总胆固醇（total cholesterol，TC）、白蛋白（albumin，Alb）、左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）、纤维蛋白原，并计算PLR。

1.3 观察指标及评价标准

观察患者入院时生化和凝血四项指标，并在AMI 5 d内行超声心动图评估或者心脏声学造影检查。根据美国超声心动图学会指南的推荐，Simpson方法用于评估二维超声心动图心尖四腔心切面中的LVEF。所有图像均已存档，并由对每位患者的数据不知情的彩超专家进行评估。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 急性前壁心肌梗死后影响LVT形成的单因素分析

血栓组室壁瘤比例、PLT、NEU、PLR高于对照组，LVEF低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者年龄、性别、吸烟比例及WBC、MYO、纤维蛋白原、Alb、Cr、TG、TC比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 急性前壁心肌梗死后影响LVT发生的单因素分析[M（P25，P75）]

2.2 急性前壁心肌梗死后影响LVT发生的多因素logistic回归分析

将发生LVT作为因变量，PLR、LVEF、室壁瘤比例作为自变量，纳入logistic回归模型分析（赋值情况见表2），结果显示，PLR升高、室壁瘤形成是LVT发生的独立危险因素，LVEF升高是LVT发生的保护因素（P＜0.05）（表3）。

表2 变量赋值情况

表3 急性前壁心肌梗死后影响LVT发生的多因素logistic回归分析

2.3 不同水平PLR患者的LVT发生率情况

根据所入选患者的PLR四分位数间距水平进行分组（Q1～Q4），分为Q1组（PLR＜108.2474）、Q2组（108.2474≤PLR＜156.3636）、Q3组（156.3636≤PLR＜221.2389）、Q4组（PLR≥221.2389）进行趋势性检验。从Q1到Q4组，LVT发生率逐步增加，分别为3.1%、21.9%、28.1%、46.9%，差异有统计学意义（χ=18.086，P＜0.05）。

2.4 PLR预测LVT的ROC曲线

曲线下面积（area under curve，AUC）为0.756 （95%CI=0.661～0.852，P＜0.001），最佳截点为215.35，其灵敏度为0.563，特异度为0.818（图1）。

图1 PLR预测LVT的ROC曲线

3 讨论

目前对LVT形成的认识，包括AMI后室壁节段性运动异常、血液高凝、心肌细胞受损、内皮功能障碍，这些变化均导致了LVT的形成。在本研究中，随着PLR的升高，LVT发生率随之增加。在接受直接PCI治疗的患者中，室壁瘤形成、PLR升高是LVT形成的独立危险因素，LVEF升高是LVT形成的保护性因素（P＜0.05）。在ROC曲线分析中，PLR的AUC为0.756，表明它是预测高危人群LVT形成的有前景的指标。

尽管再灌注技术在AMI早期已得到推广，但LVT形成的发生率仍然很高，DE-CMR被认为是评估血栓形成的金标准，超声心动图可能会忽略一部分血栓患者。在当今PCI时代，LVT与栓塞事件和长期死亡率的风险增加相关，AMI后LVT会使栓塞风险增加4倍，远期死亡率增加了2倍。目前已有的研究表明，梗死部位、室壁瘤形成、LVEF下降、缺血再灌注时间延长是影响LVT形成的危险因素。笔者希望找到一种生物标志物，在早期可以帮助预测LVT形成，以期指导临床治疗。

在多因素logistic回归分析中发现，LVEF下降是发生LVT的危险因素，考虑可能由于AMI患者坏死心肌组织扩张变薄，心肌细胞收缩功能减退，从而导致心衰的发生，入院时低LVEF更易形成LVT。同时坏死的心肌组织被纤维瘢痕组织替代，心肌收缩时此区域呈矛盾运动，局部血流淤滞，导致血栓的形成，已有文献报道室壁瘤形成是LVT发生的独立危险因素。

PLR是一种新兴且廉价易得的全身炎症性标志物，与炎症和血栓形成的病理生理机制有关。血小板参与凝血反应并传递炎症介质，促进炎症反应的发展及维持，血小板水平的升高，同时还伴有功能的亢进，中性粒细胞的激活，释放过氧化物酶、弹性蛋白酶，促进血小板黏附聚集。其中，急性ST段抬高型心肌梗死（acute ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）后NEU浸润到心肌梗死区，产生蛋白水解酶并氧化损伤血管内皮细胞，导致血液高凝状态，同时心肌梗死后的应激反应使得皮质醇激素分泌增加，导致LYM数量减少。LYM是动脉粥样硬化过程中慢性炎症的重要组成部分，具有抑制炎症反应的作用，其减少不仅与炎症反应增加有关，同时促进斑块生成、破裂，增加STEMI严重程度。另有报道，血常规中较高的PLT和较低的血红蛋白计数与心血管结局有关，高PLR和脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）是AMI患者心肌再灌注不足的独立危险因素；在接受直接PCI的AMI患者中，较高的PLR与晚期心力衰竭和院内心血管危险事件相关。

现在有更多的证据表明，高PLR与血栓性疾病之间确实存在一定的关系。值得注意的是，Zuo等研究发现PLR是非瓣膜性心房颤动血栓形成的预测标志物，高PLR会增加脑静脉血栓形成的风险。深静脉血栓患者中，PLR与血栓位置、严重程度相关，在风湿性心脏病、二尖瓣狭窄的患者，较高的PLR与左房血栓的存在独立相关。另有研究显示，PLR是急性肠系膜动脉栓塞和血栓形成预后的有效预测因子；另有一项急性肺栓塞的研究结果显示，PLR是院内不良事件和长期全因死亡率的重要预测因子。

综上所述，在前壁心肌梗死患者中，室壁瘤形成、PLR升高与LVT的发生相关，并且是LVT形成的独立危险因素，而LVEF升高是LVT形成的保护性因素。在未来PLR可作为临床实践中判断LVT发生风险的指标，监测患者PLR水平，以期指导临床治疗方式选择。