梅 超 卢泽安

广东省惠州市第一人民医院麻醉科，广东惠州 516000

胸腔镜肺叶切除术是目前胸科肺部疾病常用手术治疗方法，其手术造成的疼痛、手术本身等均可影响患者术后肺功能。因此，加强围手术期麻醉镇痛管理对促进术后肺功能恢复具有重要意义。竖脊肌平面阻滞（erector spinal muscle plane block，ESPB）为胸腹部术后急性疼痛治疗的新技术。因不同浓度罗哌卡因应用效果、炎症状况和安全性不一，探讨最佳浓度的罗哌卡因超声引导下ESPB应用于胸腔镜肺叶切除术后疼痛控制具有重要意义。因此，本研究比较了0.250%、0.375%、0.500%罗哌卡因于左侧T水平行ESPB镇痛在胸腔镜肺叶切除术后患者中应用的免疫炎症、疼痛、肺功能等及安全性，旨在为其中罗哌卡因浓度的选择提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月至2021年3月于惠州市第一人民医院择期行胸腔镜肺叶切除术治疗患者120例为研究对象，按照随机数字表法分为A组（n=30）、B组（n=30）、C组（n=30）和D组（n=30）。四组患者的性别、年龄、体重指数、美国麻醉医师学会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究经惠州市第一人民医院伦理委员会批准（伦理编号：2022073）。

表1 四组患者一般资料的比较（例）

纳入标准：①拟择期行全身麻醉下胸腔镜肺叶切除术治疗；②年龄40～75岁，性别不限；③体重指数18～28 kg/m；④ASA分级Ⅰ～Ⅱ级；⑤患者自愿入组，签署知情同意书。排除标准：①存在研究用药过敏史患者；②长期应用阿片类药物、镇静药物、抗抑郁药物、单胺氧化酶抑制剂等；③合并高血压患者；④存在冠心病史患者；⑤存在消化性溃疡病史患者；⑥存在中枢神经系统疾病或精神疾病病史患者等。

1.2 方法

四组患者均采用全身麻醉，入手术室后常规进行直接动脉压、心电图、血氧饱和度等的监测，通过静脉注射0.05 mg/kg的咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，产品批号：M2210905）、0.5 μg/kg的舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，产品批号：91A11171）及0.3 mg/kg的依托咪酯（江苏恩华药业股份有限公司，产品批号：YT211023）进行全身麻醉诱导，肌松采用1 mg/kg的罗库溴铵（浙江仙琚制药股份有限公司，产品批号：H20123188），行双腔管气管插管，通过0.2～0.3 μg/（kg·min）的瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，产品批号：00A02021）和0.10～0.15 mg/（kg·min）的丙泊酚（四川国瑞药业有限责任公司，产品批号：17121514）进行麻醉维持，并通过顺式阿曲库铵（上海东英药业有限公司，生产批号：A31180901）间断推注维持肌松。四组患者均择期行胸腔镜肺叶切除术治疗，由同一手术组人员完成手术操作。

A组、B组和C组在术毕即刻分别在超声引导下采用0.250%、0.375%、0.500%罗哌卡因（AstraZeneca AB，产品批号：NBHT）于左侧T水平行ESPB镇痛，患者采取阻滞侧在上的侧卧位，将超声探头纵向放置于第五胸椎棘突旁3 cm处，进行斜方肌、竖脊肌、第五胸椎横突顶等的观察，应用平面内技术，针尖接触到第五胸椎横突顶后分别向A组、B组和C组患者竖脊肌深面注入25 ml的0.250%、0.375%、0.500%罗哌卡因。术后四组常规拔除气管导管，且均行静脉自控镇痛（patient-controlled intravenous analgesia，PCIA）干预，干预药物为150 μg舒芬太尼、10 mg托烷司琼（山东罗欣药业集团股份有限公司，产品批号：521073193）和147 ml的生理盐水，锁定时间8 min，3 ml单次自控剂量，最大用量设定为12 ml/h。期间患者疼痛明显且Prince-Henry疼痛评分在3分以上时通过50 mg氟比洛芬酯（北京泰德制药股份有限公司，产品批号：2E031S）单次静脉注射进行补救镇痛。

1.3 观察指标及评价标准

①四组患者在术前（T）、术后第1天（T）、拔除胸腔引流管后（T）采用肺功能检测仪（思科达，型号S-980AⅢ）检测一秒钟用力呼气容积（forced expiratory volume in one second，FEV）和用力肺活量（forced vital capacity，FVC）等肺功能指标。②T、T时均由主治医生通过Prince-Henry疼痛评分进行疼痛评价，总分0～4分，分值越高提示疼痛越剧烈，其中0分为咳嗽时无疼痛；1分为咳嗽时疼痛但深呼吸时不痛；2分为深呼吸时疼痛但休息时不痛；3分为休息时有轻微疼痛；4分为休息时剧烈疼痛。③T、T、T时四组患者均取静脉血5 ml采用罗氏公司Cobas6000自动生化分析仪检测T淋巴细胞亚群（CD3、CD4、CD8）、C反应蛋白（C-reaction protein，CRP）、肿瘤坏死因子α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）等免疫炎症指标水平。T淋巴细胞亚群水平检测采用BD FACSVia流式细胞仪、BD FACSCount T淋巴细胞亚群计数试剂盒进行检测操作。④统计四组患者术后恶心呕吐、呼吸困难、肺部感染、皮肤瘙痒、嗜睡、局麻药中毒等不良反应发生状况，计算比较四组患者不良反应总发生率，并比较四组患者补救镇痛次数。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 四组患者不同时间点疼痛的比较

T、T时，A组、B组和C组的Prince-Henry疼痛评分均低于D组，B组和C组的Prince-Henry疼痛评分低于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）；B组与C组的Prince-Henry疼痛评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 四组患者不同时间点疼痛的比较（分，±s）

2.2 四组患者不同时间点的肺功能比较

T时四组患者的FEV、FVC比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；T、T时四组患者的FEV、FVC低于T，差异有统计学意义（P＜0.05）；T、T时A、B、C组的FEV及FVC高于D组，B、C组的FEV及FVC高于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）；B组与C组的FEV、FVC比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

表3 四组患者不同时间点肺功能的比较（L，±s）

2.3 四组患者不同时间点免疫炎症指标的比较

T时四组患者的免疫炎症指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；T、T时四组患者的免疫炎症指标低于T，差异有统计学意义（P＜0.05）；T、T时A组、B组和C组的CD8、CRP、TNF-α均低于D组，而同期CD3、CD4高于D组，B组和C组的CD8、CRP、TNF-α均低于A组，而同期CD3、CD4则高于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表4）。

表4 四组患者不同时间点免疫炎症指标的比较（±s）

2.4 四组患者补救镇痛次数和不良反应发生情况的比较

A组、B组和C组的补救镇痛次数低于D组，且B组和C组的补救镇痛次数低于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）；B组和C组的补救镇痛次数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。四组患者不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表5）。

表5 四组患者补救镇痛次数和不良反应发生情况的比较（例）

3 讨论

胸腔镜肺叶切除术为目前常见肺部手术，术后其剧烈疼痛可限制呼吸运动以及咳嗽和排痰，影响术后肺功能和相关并发症，甚至可进一步影响预后情况。常规术后PCIA镇痛干预效果不一。本研究中，单纯采用术后PCIA镇痛的胸腔镜肺叶切除术患者补救镇痛次数平均在0.96次，而术后第1天、拔除胸腔引流管后的Prince-Henry疼痛平均分值均在2分以上，患者多数深呼吸时疼痛明显。

随着近年来可视化超声技术的不断发展以及脊柱相关神经解剖的深入研究。ESPB被证实有助于降低疼痛介质的释放而有效缓解疼痛，且有助于提高机体抗氧化能力和抑制炎症反应，是安全可靠的镇痛方法。罗哌卡因在神经阻滞中的应用较多，且不同浓度的应用效果不一。0.33%罗哌卡因组较0.25%罗哌卡因组能更好地缓解术后疼痛。本研究结果与张雁等的研究类似，0.375%、0.500%浓度的罗哌卡因进行超声引导下ESPB效果更佳，但0.500%浓度的罗哌卡因应用患者术后有1例出现局麻药中毒反应，患者肌肉震颤。这可能与高浓度的罗哌卡因具有麻醉起效快、镇痛持续时间长等优势，但同时易增加不良反应，或导致术中血流动力学波动较大有关。

手术、创伤、感染均可引起炎症因子的异常表达。卢钊楷等的研究表明采用罗哌卡因进行麻醉有利于术后T细胞免疫功能的恢复，且有浓度相关。本研究亦显示T、T时A组、B组和C组的CD8、CRP、TNF-α均低于D组，而同期CD3、CD4则高于D组，B组和C组的CD8、CRP、TNF-α均较A组降低而同期CD3、CD4则高于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示高浓度罗哌卡因可更好地维持抑炎因子与促炎因子平衡。

综上所述，综合考虑镇痛效果及应用安全性，加之较高浓度用药增加药物费用等问题，胸腔镜肺叶切除术采用0.375%进行超声引导下ESPB具有更好的可行性和安全性。