林 倩陈素珍周 帅秦朱珠叶欣欣

1.福建医科大学附属闽东医院乳腺外科，福建福安 355000；2.福建省宁德中心血站，福建宁德 352101；3.福建医科大学临床医学院，福建福州 350108；4.福建中医药大学护理学院，福建福州 350122；5.浙江大学教育学院，浙江杭州 310058

教育部于2015年出台《关于加强高等学校在线开放课程建设应用与管理的意见》，该意见提出促进线上课程应用，创新教学模式。在互联网新形势下，医学生线下实习向线上实习模式过渡。如今互联网的快速发展和移动设备的普及，线上教学模式已成为教育的一部分，线上教学因时间灵活、地点无限制、高效经济的优势，已在教育领域中广泛应用。医学教育是一注重实践操作学科，在“互联网+”时代背景下医科各项实习工作不仅需要顺利开展，还需要进一步提高医学生专业能力。本文对“互联网+”时代背景下医学线上实习的实施模式、考核方式、面临问题和应对策略进行综述，为完善我国医学线上教育体系、促进医学生实习教育发展提供参考。

1 线上实习的形式

1.1 异步线上实习

1.1.1 微课 微课（Microlecture）是教师按照课程理论和实践教学标准，以视频的形式展示，呈现碎片化教学内容和过程，是各种结构化教学数字资源的有机组合。微课具有以下特征：教师讲授型、流媒体播放性、教学时间较短、教学内容较少、资源容量较小、经典示范案例、自主学习为主等。

1.1.2 慕课慕课（massive open online course，MOOC）即大型开放式网络课程，起源于犹他州州立大学，2012年美国一些顶尖大学在网上提供免费课程，如Coursera、Udacity、edX三大课程，提供给学生系统学习的机会。国内的慕课平台有中国大学MOOC、智慧树、爱课程和学堂在线等，且医学科目相关慕课逐年增多。慕课具有以下特征：工具资源多元化、突破传统课程时间和空间的限制、课程受众面广，以及突破传统课程人数限制。

1.2 同步线上实习

同步线上实习相较于异步线上实习，具有互动性更好的优势，最常见的平台有：腾讯课堂、智慧职教云、QQ直播、QQ共享、清华教育在线平台、智慧树、哔哩哔哩学习平台、超星学习通、抖音直播、雨课堂、钉钉、腾讯会议及ZOOM等。同步线上实习主要特征是可整合资源，开展丰富的课堂活动，助力构建以过程为主的多元化考核评价体系，以及进行课前的学情分析。

2 医学生线上实习的实施模式

2.1 不同教学模式化与线上实习的融合

2.1.1 情景模拟教学与线上实习的融合 情景模拟教学法即在情景状态下，角色扮演再现真实医疗环境下的医学治疗，并在整个医疗过程中穿插医学理论知识的教授，医学生通过完成临床带教布置的学习任务而达到教学目的。目前该教学模式应用于临床技能教学中，有效提高了医学生的理论知识和实践能力。诸兰艳等将73名预防医学专业的本科生随机分为两组，分别为对照组36名，试验组37名，试验组采用情景模拟线上实习教学法，对照组采用案例教学法（case based learning，CBL），主要教授循环系统课（冠心病、心功能不全和心肺复苏），研究发现情景模拟教学法组医学生病历书写成绩、理论考核成绩以及满意度均高于对照组。

2.1.2 教师标准化病人与线上教学的融合 教师标准化病人（teachers standard patient，SP）是指由临床教师根据真实临床情景，扮演临床患者的一种新的教学模式。王钥等通过SP教学法应用于妇产科线上实习中，采用线上联合SP教学法，该研究在原有SP基础上进行了改革，先是由一名带教老师模拟SP，另一名带教老师作为该患者负责医生，展示一位患者从入院到出院全诊疗过程，然后带教老师向学生提问。实习学生经过一个完整病例的学习后，并亲自扮演临床医生标准SP进行实践，并且可以线上多次练习，也可观看录像再次学习，该研究总结了SP教学的实施经验，并对未来临床线上实习提出了展望。还有研究者将SP应用于本科临床药学专业，带教老师安排学生轮流作为SP和临床药师，主要进行临床药学问诊、用药指导和健康宣教，该研究为教学改革积累了经验，推进了混合式教学改革。

2.1.3 巴林特医患关系小组与线上实习的融合 巴林特医患关系小组教学法于20世纪50年代由匈牙利内科与精神分析师Michael Balint创立，是一种训练全科医师或专科医师如何处理医患关系的方法。基本思路是：患者不仅对药物本身有反应，并且对医生这个人，以及医生带来的人际氛围有反应，所以良性的医患关系对治疗效果有明显意义。肖萱等提出“线上巴林特小组”模式，组织40名临床实习生加入到每周1次的“线上巴林特小组”活动中，每次教学时间为2 h左右，共进行6周关于医患沟通、情绪处理和压力调节3个主题讨论，研究发现干预后职业倦怠和心理压力均比干预前下降。

2.1.4 BOPPPS教学法与线上实习的融合BOPPPS教学法是以学生为中心的教学模式，目前主要在北美高校技能工作坊中应用，其教学过程包括导言（bridgein）、目标（objective）、前测（pre-assessment）、参与式学习（participatory learning）、后测（post-assessment）和总结（summary）6个部分。基本思路是分解课堂教学模块，过程中及时改进教学过程，并提高学生在课堂中的参与度，从而保障教学目标的全面实现。有研究者将口腔医学院实习学生分为两组，对照组采用传统教学法，试验组基于BOPPPS模式进行线上实习，研究发现基于BOPPPS的线上实习组的学生参与度更高、浅层学习动机更少、教师教学效能反馈更积极，这种新的教学方法对创新线上实习教学模式有重要意义。赵晶等将预防医学系2019、2020届毕业生分成两组，对比两届学生实习效果，经干预后表明“互联网+”时代背景下采用BOPPPS教学模式，有助于学生投入到深度学习状态和获得更多实践操作的机会。

2.1.5 思维导图教学法与线上实习的融合 思维导图（mind map），又称为心智导图，是表达发散性思维的图形工具，帮助学生把细碎的知识点整合在一起，具有简单、高效和系统化的特点。肖雪等将消化内科线上实习的38名临床医学五年制医学生分到试验组，并选取线下实习的38人作为对照组，研究发现在教学效果指标上，思维导图结合线上实习组理论知识和病案分析成绩与对照组教学效果无差异，在教学感受指标上，50%以上的学生认为思维导图可加强知识记忆和分析能力，研究者建议引入思维导图教学法可弥补线上实习教学的不足。

2.1.6 翻转课堂教学法与线上实习的融合 翻转课堂（flipped classroom），又被称为“颠倒课堂”，是指教师将学习的决定权转交给学生，在这种教学模式下，教师不再占用课堂的时间教授知识点，而学生主动的基于章节重点进行学习，并共同研究解决所面临的问题，从而获得更深层次的理解。顾静等选取86名临床医学实习生为研究对象，随机分为对照组和试验组，对照组采用标准化病人教学法，试验组采用线上翻转课堂临床实习教学法，并对医学生的学习成绩和思维能力考核，研究发现试验组学生理论和实践成绩均高于对照组，思维能力测评得分也高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.1.7 线上线下有机结合式实习模式 线上线下混合式教学是一种现代创新型教学方法，突破了传统面对面教学观念，是在传统线下教学基础上与现代的网络学习结合，学生可通过线上平台在线实时与教师交流。有研究者选取2019年1月至11月的84名胸心血管外科的临床实习医生为研究对象，分为两组，试验组采用线上线下混合式实习教学模式，对照组采用传统教学法，结果发现试验组实习医生理论和外科操作成绩和学习积极性均优于对照组。王帅等将学校影像学专业96名医学生随机分成两组，分为混合模式教学组和常规教学组，每组有48名医学生，混合模式教学组是在常规教学组基础上利用网上学习平台进行线上实习，研究发现混合教学模式组实习成绩高于常规教学组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 直播课模式

曲福玲等在康复医学科实习基地选取53名临床实习生，对照组进行传统的带教实习，即带教老师带领实习生每日查房教学，而试验组是先利用千聊Live进行线上课前预习，再带领医学生参与线下查房活动，研究发现试验组实践成绩及成绩提高比和满意度均高于对照组（P＜0.05）。何斌等指出直播课教学模式可以整合语音、文字和视频，具有不受区域限制的特点，并表示由于急诊科实习管理具有特殊性，此教学模式是急诊科实习的一种可观教学选择。

2.3 微课与线上实习的融合

微课平台一般教学内容为总结性，以录播视频方式，缺乏互动性，“互联网+”时代背景下应用较少。毛成洁等选择苏州大学医学院放射学和临床医学专业学生155名为研究对象，采用微课和智慧树在线学堂混合教学模式进行神经内科帕金森疾病的教学，研究发现采用该混合教学模式学生成绩均分在88分以上，且学生总体评价较高。但教学内容关于帕金森的临床症状可现性比较好，可通过典型病例加深学生印象来提高学习效果，因此在借鉴使用的时候应考虑实际临床工作中所遇到的学习病例的教学性。

2.4 虚拟仿真实验课的线上实习

现在一些医学院将虚拟仿真实验室作为医学生实习平台，利用虚拟仿真（virtual reality，VR）技术等模拟临床虚拟环境使学生全方位观察人体解剖结构、查体和手术治疗等，获得三维、四维沉浸式实习体验。一项有关VR技术应用于医学教学的系统综述报道有11项研究使用VR技术应用于腹腔镜手术实习，有17项研究发现使用VR技术可提升学生学习能力，有20项研究发现在医疗实践中VR技术可提高准确性度。

3 线上实习的考核方式

为了全方位考察学生的学习效果，一般线上实习考核不仅考察理论成绩，还会配有病例分析成绩，从而全面评价学生的学习效果。有些学校将学习平台和讨论式教学有机结合起来，根据学生课前预习、课中积极度和课后小作业打卡完成情况，综合评价学生学习效果。还有些学校通过远程PBL教学，实施翻转课堂，这些医学生成立学习小组，选出代表以PPT方式进行汇报，教师根据幻灯片汇报情况进行小组打分。

4 线上实习面临的问题及应对策略

4.1 加强学校信息化建设

随着互联网技术条件的完善、医学教师信息化素养的提高，运用软件等多媒体和线上线下相结合模式实现教学目标，在医学教育中将成为一个普遍的实践。学校需定期开设教师线上教学技术培训，加大各类教学平台建设。除此之外提升线上实习教学质量，教师要根据学生在线实习的特点合理地计划和设置课程时间、教学内容和答疑等环节。

4.2 激发学生的主观能动性

辅导员需要在组织实习时积极动员医学生，告知医学实习的重要性。“互联网+”时代背景下，更需要教师主动参与进来，并根据新时代学生的学习风格调整学习策略，充分调动学生自主学习能力。

4.3 技能操作中加强互动

临床实践技能是医学生必备的基本能力。在“互联网+”时代背景下，线上实习是医学生临床综合能力训练的基地，是临床教学创新实践的平台。线上实习教学可按照带教老师演示、学生模仿、带教老师纠错、学生课下反复练习和带教老师答疑等方式巩固医学生实践操作的规范性和熟练度。除此之外，病历书写是临床实践中不可缺少的工作，也是实习医师必须掌握的临床技能，可通过线上实习平台上传，带教老师打分制度来考核。

4.4 增加互动环境，积极答疑

在“互联网+”时代背景下，通过线上实习平台上传的教学资料，学生可以自由学习，但由于临床工作的特殊性，实习生可能遇到困惑难点，因此建议医学院校每周定期安排带教老师答疑1次，解决学生的学习问题，也可从侧面激发实习生学习的主动性。

综上所述，线上实习教学在“互联网+”时代背景下的应用仍处于探索阶段，对于居家或者宿舍线上上课是一大利器，但对于学生和带教老师都充满了挑战，医学院管理机构和教学部门应在“互联网+”时代背景下探索出更多有效且创新的教学路径，但因医学类科目是实践性很强的学科，如何利用网络新技术实现线上实习的教学，需要更多的探索。