赵赢 俞灵 晋维林

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，严重威胁患者的身心健康。手术切除是早中期乳腺癌的主要治疗方法。由于乳腺末梢神经丰富，患者术后多发生剧烈疼痛[1]。临床乳腺癌围术期镇痛多以阿片类药物为主，常难以达到满意效果，且药物相关的头晕、恶心呕吐等不良反应严重，影响患者术后早期恢复[2]。围术期包括神经阻滞的多模式镇痛低阿片方案是加快患者术后康复的关键。2011年Blanco[3]提出了PECS Ⅰ（Pectoral nerve blockⅠ，PECSⅠ），可对胸外侧神经和胸内侧神经进行阻滞。2013年Blanco等[4]又提出了改良PECS Ⅱ（Pectoral nerve block Ⅱ，PECSⅡ），能够阻滞肋间臂神经、第T2～T6肋间神经外侧皮支及胸长神经。2015年Ueshima等[5]报道了胸横肌平面阻滞（Transversus thoracic muscle plane，TTP），其研究显示TTP可有效阻滞T2～T6肋间神经前皮支。从解剖角度来看，胸神经和胸横肌平面阻滞的联合（即TTP-PECS），可有效阻滞手术切口区域的神经支配，为乳腺手术提供镇痛。但是目前临床针对TTP-PECS的相关研究较少。本研究评价超声引导下TTP-PECS用于乳腺癌改良根治术围术期镇痛的优化效应，为临床提供参考。

1 材料与方法

1.1 一般资料 本研究经我院伦理委员会批准，患者或家属签署知情同意书。择期行单侧乳腺癌改良根治术的女性患者72例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄30～69岁，BMI 20～26kg/m2。排除标准：合并严重心、脑、肾、肝疾病；Ⅲ期原发性乳腺癌或继发性乳腺癌；有乳癌手术史；术前已接受放化疗；术前凝血功能异常；对局麻药过敏或有禁忌证；长期服用镇痛或镇静药物；阻滞部位皮肤病损或感染。所有患者按随机分配原则分为两组（n=36）：胸横肌平面-胸神经阻滞组（TP组）和非神经阻滞组（N组）。

1.2 麻醉方法 所有患者未予术前用药。入室后开放非手术侧上肢外周静脉，以8～10ml·kg-1·h-1持续滴注复方氯化钠液；同侧桡动脉置管监测有创动脉压；同时监测ECG、SpO2、EctCO2和BIS。所有患者给予咪达唑仑0.02mg/kg镇静。

TP组患者在全麻诱导前30min，采用0.4%的甲磺酸罗哌卡因注射液（力蒙乐）行手术侧超声引导下TTP-PECS阻滞，N组不做特殊处理。TP组在穿刺操作完成后观察30min。期间，遵循盲法原则，由另一麻醉医师每隔10min采用针刺法检测感觉平面的阻滞范围，若30min内无任何节段的皮区针刺痛觉减退即视为阻滞失败，并剔除出组。确认阻滞平面后行麻醉诱导。两组患者采用统一方案：依次静推芬太尼2μg/kg、丙泊酚3mg/kg和顺式苯磺酸阿曲库铵0.2mg/kg，2min后置入喉罩。予定容模式行机械通气，设定VT8～10ml/kg，RR 12～16次/min，维持PETCO235～45mmHg。麻醉维持采用持续吸入七氟醚，0.1～0.5μg·kg-1·min-1瑞芬太尼静脉持续泵注，根据需要间断静脉推注顺式苯磺酸阿曲库铵，维持BIS在40～60。术中维持MAP和HR波动幅度小于基础值的20%。

超声引导下TTP-PECS阻滞：患者取仰卧位、阻滞侧背部稍垫高，并将患侧上臂外展。采用相同的超声系统（GE Healthcare，China），高频线阵探头，平面外进针技术和7#穿刺针。严格遵守无菌原则。PECSⅠ阻滞：探头先置于锁骨下中外1/3，以胸大肌、胸小肌间的胸肩峰动脉的胸壁分支为标志，由外向内进针，当针尖到达两层肌肉间，回抽无血、无气后注入0.4%罗哌卡因15ml； PECS Ⅱ阻滞：探头移至外下方，寻找第3肋及其上方胸大肌、胸小肌和前锯肌，待肌肉成像清晰后，由内侧向外侧进针，针尖到达胸小肌和前锯肌之间，回抽无血、无气后注入0.4%罗哌卡因25ml；TTP阻滞：超声探头置于T3～4间隙，胸骨旁2cm处，识别胸内动静脉及胸横肌间隙（肋间内肌与胸横肌之间），由头端向尾端进针，当针尖到达胸横肌平面时，确认回抽阴性后予少量试验剂量，见胸膜下压，药液在肌肉间隙扩散后注入0.4%罗哌卡因15ml。

手术结束待患者意识完全清醒后拔除喉罩，静注托烷司琼8mg预防术后恶心呕吐。静脉接镇痛泵（Patient-controlled intravenous analgesia，PCIA），PCIA配方：芬太尼16μg/kg用生理盐水稀释至100ml，背景剂量2.0ml/h，PCA量2ml，锁定时间15min。所有患者送入PACU。当VAS静息＞3分或VAS运动＞5分，予按压PCIA泵2次，若VAS评分仍未改善，则静滴氟比洛芬酯50mg进行补救，累计剂量≤200mg/d。

1.3 观察指标 记录两组患者术中瑞芬太尼用量、术后24h PCIA芬太尼用量、PCIA有效按压次数和补救镇痛率；比较两组患者术前（T0）、手术开始后30min（T1）、术毕（T2）和术后8h（T3）血浆促肾上腺皮质激素（ACTH）、皮质醇（Cor）及血糖（Glu）浓度；比较两组患者麻醉苏醒时间、苏醒期躁动、PONV、头晕、呼吸抑制等并发症发生情况；比较两组患者术前24h和术后24h的40项恢复质量评分量表（QoR-40评分）。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0软件进行统计分析。正态分布计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用成组t检验；计数资料以例数或百分比（%）表示。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般情况比较 两组患者年龄、BMI、ASA分级、手术时间、术中输液量等一般情况比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般情况比较

2.2 两组患者围术期镇痛情况比较 与N组患者相比，TP组患者术中瑞芬太尼用量、术后24h PCIA芬太尼用量、PCIA有效按压次数明显减少，补救镇痛率降低（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者围术期镇痛情况比较

2.3 两组患者围术期应激反应比较 两组患者T0时的ACTH、Cor和Glu水平相比差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者T1、T2和T3时的ACTH、Cor和Glu水平均较T0时升高（P＜0.05）。与N组相比，TP组患者相对应的T1、T2、T3时的ACTH、Cor和Glu水平明显降低（P＜0.05），见表3。

2.4 两组患者术后不良反应比较 与N组相比，TP组患者麻醉苏醒时间明显缩短（P＜0.05），苏醒期躁动、PONV、头晕的发生率明显降低（P＜0.05）；两组患者呼吸抑制和尿潴留的发生率差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

2.5 两组患者术后恢复质量比较 术前24h，两组患者的身体舒适度、情绪状态、自理能力、心理支持和疼痛的评分及总分差异无统计学意义（P＞0.05）；术后24h，与N组相比，TP组患者的身体舒适度、心理支持和疼痛的评分明显增高，总分也明显增高（P＜0.05）；情绪状态、自理能力的评分差异无统计学意义（P＞0.05），见表5。

表3 两组患者围术期应激反应比较（±s）

表3 两组患者围术期应激反应比较（±s）

注：与N组相比，*P＜0.05；与T0相比，#P＜0.05

指标 例数 T0 T1 T2 T3 F P ACTH（ng/L）TP组 36 285.47±36.36 306.49±48.32#* 312.54±49.45#* 320.17±52.62#* 3.60 0.02 N组 36 289.38±38.71 331.49±53.06# 358.28±51.32# 362.65±54.65# 16.42 0.00 t/χ2 0.44 2.09 3.85 3.36 P 0.66 0.04 0.00 0.00 Cor（μg/dl）TP组 36 18.21±3.32 22.14±2.76#* 23.62±2.36#* 24.42±3.48#* 30.17 0.00 N组 36 18.34±3.43 27.78±3.23# 29.28±2.86# 33.04±2.72# 148.97 0.00 t/χ2 0.16 7.97 9.16 11.71 P 0.87 0.00 0.00 0.00血糖（mmol/L）TP组 36 4.83±0.33 5.13±0.42#* 5.25±0.39#* 5.28±0.44#* 9.64 0.00 N组 36 4.86±0.38 6.02±0.58# 6.25±0.43# 6.32±0.52# 71.24 0.00 t/χ2 0.36 7.46 10.34 9.16 P 0.72 0.00 0.00 0.00

表4 两组患者术后不良反应比较[n（%）]

表5 两组患者术后恢复质量比较（±s）

表5 两组患者术后恢复质量比较（±s）

注：与N组相比，*P＜0.05

时间 例数 身体舒适度 情绪状态 自理能力 心理支持 疼痛 总分术前24h TP组 36 55.23±6.09 42.57±5.45 23.09±4.57 31.25±5.07 33.08±5.25 184.53±12.26 N组 36 56.08±6.17 42.62±5.36 23.16±4.48 31.33±4.92 33.17±5.31 185.79±11.75 t 0.59 0.04 0.07 0.07 0.07 0.45 P 0.56 0.97 0.95 0.95 0.94 0.66术后24h TP组 36 54.08±6.79* 42.25±4.78 16.48±4.11 30.74±5.96* 32.29±5.39* 175.63±12.36*N组 36 50.24±6.82 40.39±5.28 16.39±4.09 27.04±6.02 28.76±6.52 162.82±13.42 t 2.39 1.57 0.09 2.62 2.50 4.21 P 0.02 0.12 0.93 0.01 0.02 0.00

3 讨论

临床乳腺癌改良根治术常采用单纯全身麻醉，但其不能完全阻断创伤性刺激向中枢传导，持久而强烈的应激反应会使血管收缩，造成机体重要器官缺血，甚至诱发心脑血管系统损害[6]；同时术后单纯依靠PCIA镇痛，疼痛控制效果不理想，大剂量阿片类药物的使用可导致苏醒延迟、恶心呕吐、头晕等不良反应发生率显著增加，进而影响术后早期康复，延长患者住院时间和增加费用[7]。围术期麻醉和镇痛方式的选择不仅与术后康复相关，甚至可影响术后慢性疼痛的发生率和癌症的复发[8]。研究显示，区域神经阻滞可有效抑制切皮、分离等伤害性刺激传导，缓解外周及中枢痛觉敏化，减少麻醉性镇痛药需求量，减轻神经内分泌反应，延长术后有效镇痛时间，降低不良反应发生率，促进术后快速康复[9]。

胸横肌平面-胸神经阻滞是一项新型的胸壁神经阻滞方法。2011年Blanco[3]首次提出PECSⅠ，该方法适用于放置胸部假体、胸肌下外科操作的镇痛。2013年Blanco等[4]又提出了PECSⅡ，该方法适用于腋窝淋巴清扫术和前哨淋巴活检术，对腋窝区域操作的镇痛效果较好。但研究表明PECSⅠ和PECSⅡ仅能阻滞肋间神经胸外侧支，而不能阻滞胸前支，因此不能阻断乳腺内侧象限手术伤害性刺激的传入[10]。2015年Ueshima等[5]描述了TTP，主要用于阻滞主导乳腺内侧区域的肋间神经前皮支（Th2～6），该研究表明TTP能很好地阻滞胸壁内侧的感觉。因乳腺癌改良根治术范围大，单一的阻滞方式难以完全覆盖手术区域[11]，本研究在Blanco[3，4]和Ueshima等[5]研究的基础上，结合乳房的神经支配及走行，采用3点穿刺法实施TTPPECS阻滞。TP组患者均成功阻滞，获得了满意的阻滞平面，尤其实现了腋窝区、上臂内侧的镇痛，同时所有患者均未发生局麻药毒性反应。

本研究结果显示，TP组患者术中瑞芬太尼用量、术后24h PCIA芬太尼用量、PCIA有效按压次数和补救镇痛较N组患者明显减少，说明超声引导下TTP-PECS联合全身麻醉较单纯全身麻醉可明显减少围术期镇痛药物的使用量，分析原因为TTP-PECS通过药液扩散阻滞肋间神经前、外侧皮支，胸长神经，胸背神经，肋间臂神经，胸内、外侧神经，可有效阻滞手术切口区域的神经支配，为乳腺手术患者提供更充分完善的镇痛。梁小女等[12]研究显示，TTP-PECS联合全身麻醉不仅可以显著减少术中舒芬太尼的需要量，获得更平稳的血流动力学改变，而且能够降低术后并发症的发生率，提高麻醉及镇痛效果。唐晓等[13]的研究亦显示，TTPPECS用于乳腺癌根治术患者可以提供全面、有效的镇痛效果，且并发症少。本研究结果与上述报道结论一致。同时本研究发现TTP-PECS联合全麻相比单纯全麻，显著缩短苏醒时间，减轻因急性疼痛刺激造成的躁动反应，同时药物相关并发症如PONV、头晕的发生率明显降低，这均与TTP-PECS超前、完善的镇痛作用有关。

正常应激反应能够保护机体，但若手术、创伤和疼痛等刺激过强、持续时间过长，可致机体应激反应增强，则会破坏免疫功能，分泌过多的应激相关激素，影响正常生理功能，阻碍患者术后恢复[14]。应激反应增强时，下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴兴奋引起ACTH大量释放，继而促进Cor释放，ACTH和Cor是应激反应的重要指标[15]；同时，应激反应致机体胰岛素抵抗，诱发肝糖原分解及糖异生，皮质醇增加亦能致糖耐量异常，导致Glu升高[16]。因此，本研究选择ACTH、Cor和Glu水平作为反映应激反应强度的指标。在本研究中，T1、T2和T3三个时间点两组患者血浆ACTH、Cor和Glu水平均较T0有所增高，提示乳腺癌改良根治术本身可导致机体应激反应增强；但是T1、T2和T3时，TP组患者血浆ACTH、Cor和Glu水平较N组明显降低，提示与单纯全麻比较，TTP-PECS联合全麻能在一定程度上抑制乳腺癌改良根治术患者围术期的应激反应。分析原因为：TTP-PECS通过抑制伤害性刺激上行传导，抑制交感神经活性，控制儿茶酚胺等激素的释放和血糖水平，从而有效抑制机体应激反应强度；同时TTP-PECS能够提供完善的区域镇痛，不随手术创伤程度的改变而剧烈波动，使血浆中应激相关激素和血糖水平相对稳定。本研究结果同郭娟益等[17]的研究结果一致。

QoR-40可有效、全面、快速和以临床易于接受的方式评估患者术后早期恢复质量[18]。本研究结果显示，TP组患者术后24h的总体恢复质量评分明显升高，主要表现为身体舒适度、心理支持、疼痛评分增高，提示与单纯全身麻醉相比，TTP-PECS联合全麻可显著提高乳腺癌改良根治术患者的术后早期恢复质量，分析原因系与TTP-PECS减少围术期阿片类药物的消耗量，减轻应激反应，降低术后不良反应的发生率等多方面因素密切相关。

值得注意的是，乳腺癌改良根治术术中可能损伤胸长神经和胸背神经，行PECSⅡ存在影响术后早期评估神经保留效果的风险[19]。同时由于TTPPECS的穿刺点较多，清醒状态下操作可能会造成患者恐惧心理，因其阻滞的外围性质，可尝试在全麻下操作。本研究的不足之处在于未对患者进行长期随访。

综上，超声引导下胸横肌平面-胸神经阻滞用于乳腺癌改良根治术可减少围术期阿片类药物用量，减轻应激反应，降低不良反应发生率，有利于术后早期快速康复，是一种安全、有效的镇痛方法，具有临床意义。