李改云 吴杨昊天 丁明峰 李懿伦 张嘉文 罗晓蕾 江靖雯 韩雪梅

世界卫生组织《2021年全球结核病报告》显示，2020年全球结核病发病率为127/10万[1]。肺结核患者疾病经济负担重，超过50%的结核病患者因病致贫[2]。四川省泸州市2008—2017年累计报告肺结核患者34 392例，平均年报告发病率为82.29/10万，其发病率高于全省平均水平(62.8/10万)[3]。药品价格与患者的疾病经济负担密切相关。取消药品加成政策旨在实现医药分开，规范医务人员的趋利倾向和不合理医疗行为，注重公立医疗机构的公益性，切实减轻患者的疾病经济负担[4]。目前，针对西部地区取消药品加成政策的影响研究较少。为进一步完善取消药品加成政策，有效控制患者医疗费用的过快增长提供实证数据支撑，笔者通过对取消药品加成政策实施前后泸州市2家三甲结核病定点医院肺结核患者的住院费用和单项费用进行分析，采用中断时间序列(interrupted times series, ITS)分析取消药品加成政策实施前后肺结核患者的住院费用水平和趋势变化情况。

资料和方法

一、研究对象

1.患者来源：根据第10次修订的国际疾病分类方法(ICD-10)，筛选出2015年2月1日至2018年11月20日期间，在泸州市西南医科大学附属医院、泸州市人民医院2家三甲结核病定点医院住院的主要疾病诊断编码为肺结核的患者。本研究共纳入肺结核住院患者3749例，其中政策实施前的患者1720例，政策实施后的患者2029例，平均每月患者82例，最多的一个月为127例，最少的一个月为26例。

2.纳入标准：主要疾病诊断编码为肺结核(ICD-10: A15、A16)的患者。

3.排除标准：(1)重复性数据；(2)缺失数据；(3)逻辑性异常数据；(4)特殊病例，排除包含其他肝、肾疾病以及恶性肿瘤等合并症诊断的病例。

二、资料统计分析

1.数据质量控制：基于通货膨胀和物价变动等因素，且本研究涉及的数据时间跨度较长，依据国家统计局发布的医疗保健类居民消费价格指数，将2018年患者的住院费用作为基准，对2015—2017年患者的住院费用进行贴现调整。

2.统计分析方法：采用Excel 2019软件建立数据库，采用SPSS 25.0软件进行统计学分析，使用R Studio 1.1.456软件进行ITS分析及绘图。以患者1次住院为单位计算例均费用，同一患者再次住院按不同例数计算,采用Kolmogorov-Smirnov(K-S)检验进行正态性检验，采用“中位数(四分位数)[M(Q1，Q3)]”对呈偏态分布的计量资料进行统计描述，采用非参数Mann-WhitneyU秩和检验对政策实施前后单次住院总费用、各单项费用进行比较。

以2016年12月18日作为取消药品加成政策实施的干预点，2015年2月1日至2016年12月18日为政策实施前， 2016年12月19日至2018年11月20日为政策实施后，选取时间变量为自变量，以月份数为单位。自变量赋值情况见表1。以患者出院时间进行切分，将肺结核患者的例均住院总费用及各单项费用作为结局指标变量，采用ITS构建模型[5-6]Yt=β0+β1X1+β2X2+β3X3+ε。其中，Yt为因变量，指在t时刻的结局指标变量；X1为连续型变量，代表时间序列，编码为“1，2，3……n”；X2为二分类虚拟变量，代表是否实施政策干预，在政策实施前为0，在政策实施后为1；X3为连续型变量，政策实施前的取值均为0，政策实施后的取值依次为“0，1，2，3……n”。参数β0表示常数项，为t=0时的基线情况；参数β1表示政策实施前结局指标的趋势变化情况，即基线斜率的估计值；参数β2表示政策实施时结局指标的即刻效果，即政策实施时即刻变化水平的估计值；参数β3表示政策实施后结局指标的趋势变化值与实施前的差值，即政策引起的结局指标的趋势变化估计值；β1+β3表示政策实施后结局指标在一段单位时间内的变化趋势，即政策实施后时间分段变化趋势的斜率；ε表示误差项，指无法使用具体参数进行解释的随机误差[7-8]。应用D-W 法检验时间序列是否存在1阶自相关，当时间序列存在1阶自相关时，采用Paris-Winsten估计方法校正D-W 值。以P<0.05为差异有统计学意义。由于费用变量常呈现偏态分布，因此本研究对Yt取自然对数进行分析，并通过log-linear转换和指数处理，当X增加1个单位时(本研究为月份数)，Yt的平均估计值百分比改变为：(expb-1)×100%，依据Yt的百分比改变量直接反映X和Yt之间的关系[9-10]。

表1 ITS分析自变量赋值表

结 果

一、肺结核住院患者的基本情况

3749例肺结核住院患者中，男性肺结核患者2579例，占患者总数的68.79%；患者平均年龄为(48.23±18.90)岁，最小年龄为2月龄，最大年龄为95岁，其中60岁及以上的患者1256例，占患者总数的33.50%；未进行手术治疗的住院患者所占患者总数的比例(73.65%)高于进行手术治疗的住院患者(26.35%)。政策实施前后两组肺结核住院患者的性别、年龄、手术治疗及参保类型分布差异均无统计学意义(P值均>0.05)。政策实施后肺结核患者的住院时间在10 d以内的比例较政策实施前增加了6.24%，住院时间在20 d以上的比例较政策实施前下降了3.02%，差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。

二、政策实施前后肺结核患者单次住院费用基本情况

单次住院总费用在10 000～14 999元/例的肺结核患者最多，共计984例(26.25%)，2000元/例以下的肺结核患者最少，共计36例(0.96%)。政策实施后，单次住院总费用在20 000元/例及以上的肺结核患者所占比例有所下降，由14.07%降至11.48%，15 000～19 999元/例的所占比例由11.86%降至10.94%，10 000～14 999元/例的所占比例由28.37%降至24.45%，单次住院总费用在2000～3999、4000～5999、6000～7999、8000～9999元/例的肺结核患者所占比例均有所上升(表3)。

经过K-S检验，政策实施前后肺结核患者单次住院总费用及各单项费用均呈偏态分布(P值均<0.05)。肺结核患者单次住院总费用中位数在政策实施后降低了1150.13元(10 642.19元降至9492.06元)；单次西药费中位数下降643.16元(3102.96元降至2459.80元)；单次治疗费中位数上升214.20元(799.38元升至1013.58元)；单次材料费中位数降低208.47元(1239.81元降至1031.34元)；单次其他费用中位数上升105.75元(845.19元升至950.94元)，差异均有统计学意义(P值均<0.05)。单次检查费、单次化验费、单次麻醉费、单次手术费在政策实施后变化差异均无统计学意义(P值均>0.05)(表4)。

三、肺结核患者例均住院费用及各单项费用的ITS分析

ITS分析结果显示，肺结核住院患者在取消药品加成政策实施前的例均中药费、例均材料费均呈现上升趋势，平均每月增加5.34%、1.92%，变化趋势差异均有统计学意义(P值均<0.05)；例均住院总费用、例均西药费、例均检查费、例均麻醉费、例均治疗费、例均化验费、例均手术费以及例均其他费用均无明显变化趋势，差异均无统计学意义(P值均>0.05)。取消药品加成政策实施时，例均住院总费用、例均西药费、例均检查费、例均治疗费、例均化验费、例均手术费以及例均其他费用水平变化均不显著，差异均无统计学意义(P值均>0.05)；例均麻醉费即刻上升83.31%，例均中药费即刻下降99.57%，例均材料费即刻上升24.48%，水平变化差异均有统计学意义(P值均<0.05)。取消药品加成政策实施后，例均中药费、例均材料费由上升趋势变为下降趋势，其中例均中药费平均每月下降0.60%，例均材料费平均每月下降4.81%。例均住院总费用平均每月下降1.31%，例均西药费平均每月下降1.51%，例均检查费平均每月下降2.53%，例均麻醉费平均每月下降4.39%，例均手术费平均每月下降4.92%，变化趋势差异均有统计学意义(P值均<0.05)。例均治疗费、例均化验费、例均其他费用在政策实施后均无明显变化趋势，差异均无统计学意义(P值均>0.05)(表5)。为了更直观了解取消药品加成政策实施前后各项费用的变化情况，本研究依据线性回归结果将数据转换为原始标度，绘制肺结核患者例均住院总费用及各单项费用ITS变化拟合图(图1)。

表2 取消药品加成政策实施前后肺结核住院患者基本情况 [例(构成比，%)]

表3 取消药品加成政策实施前后肺结核患者单次住院总费用频数分布表

表4 取消药品加成政策实施前后肺结核患者单次住院费用情况

讨 论

本研究结果显示，取消药品加成政策实施后肺结核患者住院总费用有所下降，其中西药费下降幅度最为明显，政策的实施有效控制了肺结核患者住院总费用及西药费的快速增长，减轻了患者的疾病经济负担。肺结核患者的药品费用仍处于较高水平，结核病以药物治疗为主，抗结核药物治疗时间长，且需要多药联合使用[11]，尤其是耐多药/利福平耐药结核病诊断和治疗比较复杂[12]，一线抗结核药物疗效不佳，所需的左氧氟沙星等二线抗结核药物价格昂贵。此外，超过60%的肺结核住院患者还需服用医疗保险报销范围之外的辅助药物预防和治疗抗结核药物的不良反应，如护肝类药品[13]。取消药品加成政策实施后，肺结核患者中药费呈现下降趋势，原因可能是取消药品加成政策的实施对象虽然不包括中药饮片，但部分中成药也受到取消药品中间差价的政策影响，实行药品零差率销售[14]。

表5 取消药品加成政策实施前后肺结核患者例均住院费用及各单项费用的ITS分析

注 “政策实施前”表示取消药品加成政策实施前；“政策实施后”表示取消药品加成政策实施后；“其他费用”包括取暖费、空调费、煎药费等图1 基于ITS模型取消药品加成政策实施前后肺结核住院患者各项例均费用变化趋势拟合图

肺结核患者住院总费用在政策实施时即刻水平变化差异不明显，但此后呈现逐月下降趋势，原因可能是政策干预存在滞后效应，与朱星月等[15]的研究结果一致。持续性干预措施(如取消药品加成政策)从实施到产生效果通常需要一段时间，政策产生的干预效果会延迟到过渡期之后才会出现。肺结核住院患者的材料费在政策实施时发生即刻水平上升，在政策实施后呈现逐月下降趋势。与曲昭虎等[16]的研究结果一致，说明了取消药品加成政策实施时医院可能尚未理顺改革政策，加上政府对公立医院的财政补贴未能及时到位，短期内形成的经济损失会对医院自身经营产生影响，此时医院可能会通过增加耗材、检查类医疗服务项目来提升医院的收入，弥补由取消药品加成带来的经济损失。但长期看来，政策实施后肺结核住院患者的检查费、化验费、材料费、其他费用均呈现逐月下降趋势，原因可能与有关部门提出取消公立医疗机构医用耗材加成政策和该市公立医院深化临床路径改革相关。由此可见，虽然耗材、检查类费用仍然处于较高水平，但近年来临床路径改革和医疗耗材零加成政策的效果显著，患者的医疗费用结构得到持续、长期的优化。

医务人员的医疗服务类项目与住院总费用关系密切。本研究结果显示，政策实施时肺结核住院患者的麻醉费发生即刻水平上升，手术费、麻醉费在政策实施后均呈现逐月下降趋势，与许珂等[17]的研究类似。医疗服务价格体现了医务人员的技术劳务价值[18]，尽管《关于印发推进医疗服务价格改革意见的通知》[19]中明确提出进一步提高医疗服务价格，调动医务人员的工作积极性，但医疗服务类项目价格基数低，取消药品加成相关配套政策及补偿机制不完善。此外，由于医疗保险部门对部分医疗服务项目报销实行价格控制、医疗服务价格新技术应用过程定价艰难等原因，导致医院推广和收费存在较大困难。当医务人员的付出无法实现认同时，其工作积极性将受挫，部分医务人员会受到利益驱使产生诱导需求，发生开大处方、大检查、重复检查等不合理行为。因此，建议不断优化住院费用结构，加强院内监管，深化临床路径管理。

本研究的局限性：(1)未能对患者的间接费用、无形成本和未参保患者的疾病经济负担进行全面评估。(2)本研究涉及的结核病定点医院为三甲公立医院，未能对不同等级医院间肺结核患者的住院费用进行横向比较。(3)本研究虽然通过设置多个观察时间点控制政策干预前由历史因素引发的长期趋势变动对结局指标的影响，但仍未能完全控制影响住院费用的混杂因素，影响了患者住院费用的可比性。(4)规范合理用药，药占比控制等管理措施对取消药品加成政策影响评估的混杂偏倚影响。

志谢感谢四川省泸州市医疗保障局对本研究提供的数据支持！

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献李改云：收集数据、统计分析、论文撰写和修改；吴杨昊天：收集数据、统计分析、论文撰写和指导修改；丁明峰、李懿伦、张嘉文、罗晓蕾、江靖雯：对文章的知识性内容作批评性审阅、指导；韩雪梅：审阅文章、指导修改