聂文娟 杨扬 石文卉 王隽 刘佩英 王庆枫 初乃惠

结核病由细胞免疫介导全身免疫反应[1-3]。T淋巴细胞和细胞因子在感染性疾病的发展过程中具有重要作用[3-4]。白细胞介素2(interleukin-2，IL-2)由激活的T淋巴细胞分泌，是抗原激活后产生的一种多效性细胞因子，在免疫反应中起着至关重要的作用[5-9]，其可以引发其他细胞因子调节T淋巴细胞、B淋巴细胞、单核巨噬细胞、自然杀伤细胞和中性粒细胞[10]。既往研究认为，IL-2可能限制结核分枝杆菌的复制，包含IL-2的免疫治疗可能有助于控制疾病的发展[11-13]，例如，耐药结核病患者治疗方案中加入IL-2可致其痰培养快速阴转[14-16]。但这些结果均缺乏针对IL-2的随机对照临床试验的验证，尤其是IL-2用于治疗初治药物敏感肺结核的效果。为此，笔者进行了一项全国随机对照多中心研究，以评估初治药物敏感肺结核患者使用含IL-2抗结核治疗方案的有效性和安全性。

对象和方法

一、研究对象

1.样本量计算：根据预实验结果，IL-2试验组和对照组相比，痰培养阴转率最小差异为5%，统计强度设为80%(α=0.05)，强化期结束标准治疗方案痰培养阴转率为84%，IL-2试验组为86%；允许20%的脱落率，计算公式如下：

其中，Z为统计量，统计强度设为80%(α=0.05)，置信度为95%时，Z=1.96；ε为误差值；p为概率值，p1和p2分别为试验组和对照组的阴转率情况；容许误差δ，为总体均数(1-α)可信限的50%。计算得到样本量为1120例，每组560例。

2.研究对象：采用前瞻性、随机、对照、多中心临床研究方法，自2017年12月至2019年6月，于北京、江苏、湖南等15个省(市)的17个研究中心(首都医科大学附属北京胸科医院、江苏省人民医院、长沙市中心医院、青岛市胸科医院、福建省福州肺科医院、江西省胸科医院、佳木斯市结核病防治院、牡丹江市传染病医院、河北省胸科医院、大连市结核病医院、郑州市第六人民医院、深圳市第三人民医院、邯郸市传染病医院、太原市第四人民医院、西安市胸科医院、重庆医科大学附属第一医院、贵阳市公共卫生救治中心)连续纳入确诊的初治药物敏感肺结核患者作为研究对象，共1388例。研究对象均经固体和液体培养或分子生物学检测确诊，并通过表型药物敏感性试验(简称“药敏试验”)再次确认。其中，124例被排除，包括53例不符合纳入标准，71例拒绝参加，最终纳入1264例。采用计算机生成的随机化序列进行分组，619例被分配到试验组，645例被分配到对照组。最终，试验组中有560例完成方案治疗，59例终止治疗；对照组中有591例完成方案治疗，54例终止治疗。具体见图1。本研究方案经首都医科大学附属北京胸科医院伦理委员会批准(2016年临审第02-01号)，并已在中国临床试验注册中心注册(注册号：ChiCTR-IIR-17013878)，所有研究对象均签署知情同意书。

图1 研究对象纳入及完成治疗情况

3.入组标准：(1)纳入标准：①根据痰培养或分子生物学检测(包括GeneXpert MTB/RIF、探针熔解曲线法等)确诊为初治药物敏感肺结核；②年龄范围18～65岁；③胸部CT扫描显示伴有肺部病变，可有或无空洞；④糖化血红蛋白低于6.0%；⑤签署知情同意书。(2)排除标准：①对治疗方案任何药物过敏；②对治疗方案中药物耐药；③严重肝、肾或血液系统功能紊乱；④合并免疫性疾病或HIV/AIDS；⑤长期使用免疫抑制剂；⑥有精神疾病或癫痫病史；⑦怀孕或哺乳期；⑧既往3个月内参加其他临床试验。

二、研究方法

1.治疗方案：(1)试验组：治疗方案为包含IL-2(在治疗疗程的第1个月采取每日5×105U皮下注射)和异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇的背景治疗方案[异烟肼：300 mg，1次/d；利福平：450 mg，1次/d(体质量≤50 kg)或600 mg，1次/d(体质量>50 kg)；吡嗪酰胺：1500 mg，3次/d(体质量≤50 kg)或1750 mg，3次/d(体质量>50 kg)；乙胺丁醇：750 mg，1次/d(体质量≤50 kg)或1000 mg，1次/d(体质量>50 kg)]。(2)对照组：采用上述背景治疗方案。上述两组研究对象在6个月治疗过程中及治疗结束后的12个月内均进行包含痰菌培养和影像学评价的治疗有效性评估，以及包含药物不良反应的治疗安全性评估。

2.治疗安全性评价：对研究对象在6个月抗结核治疗期间每月至少进行1次随访，评价其药物不良反应发生情况，包括生命体征、胃肠道反应、周围神经病变、发热、皮疹、注射IL-2部位皮肤情况、视野和色觉检测；实验室检查包括血常规、血生化(至少含有丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶、胆红素、尿素氮、肌酐等指标)。每个研究中心定期进行培训和督导，以保障对研究对象药物不良反应的评估标准化。

3.治疗有效性评价：6个月抗结核治疗期间每月收集研究对象痰标本，进行痰菌固体培养或液体培养，并使用罗氏培养基进行一线抗结核药物的药敏试验。痰培养和表型药敏试验在每个分中心的参比实验室进行，遵循世界卫生组织的标准操作程序，并每3个月对分中心实验室进行督导。在治疗前、治疗后3个月和6个月对研究对象进行CT扫描，采用双盲法，由每个分中心放射科医师阅片，后由首都医科大学附属北京胸科医院影像科医师进行复核。治疗结束后，对研究对象进行为期1年的随访，每6个月复查胸部CT，评估复发情况。

4.治疗结局：参照2022年世界卫生组织结核病治疗指南[17]。(1)治愈：研究对象在治疗的最后1个月及至少之前1次痰菌培养阴性。(2)完成治疗：研究对象完成整个治疗过程，但未获得最后1个月及至少之前1次痰菌培养阴性。(3)治疗失败：研究对象在治疗期5个月或5个月后痰菌培养仍阳性，以及在治疗期间任何时间点出现新发耐药，无论痰菌培养阳性或阴性。(4)死亡：研究对象在治疗过程中因任何原因导致死亡。(5)复发：研究对象治愈后12个月内痰菌培养复阳。治愈和治疗完成统称为治疗成功，治疗失败或死亡统称为不良结局。

三、统计学处理

表1 不同临床基线特征在试验组和对照组的分布情况

结 果

一、基本情况

1151例完成方案治疗的研究对象中，男性占64.3%(740例)，女性占35.7%(411例)，平均年龄为(42.7±1.0)岁。试验组和对照组在年龄、性别分布、体质量指数、肺部病变构成、肺部空洞分布，以及合并症等临床基线特征方面差异均无统计学意义，两组均衡可比，见表1。

二、治疗效果

试验组治疗成功率为99.8%(559/560)，对照组为99.3%(587/591)，两组间差异无统计学意义。试验组有1例(0.2%)出现不良结局(死亡)；对照组有4例(0.7%)出现不良结局，无死亡患者，两组间差异无统计学意义(表2)。治疗2个月时，试验组空洞闭合率为28.4%(60/211)，明显高于对照组的18.5%(46/248)，差异有统计学意义；试验组痰培养阴转率为96.3%(539/560)，明显高于对照组的93.2%(551/591)，差异有统计学意义。治疗疗程结束时，试验组空洞闭合率为61.6%(130/211)，对照组为57.3%(142/248)，差异无统计学意义。在治疗结束后的12个月内，试验组有15例(2.7%)复发，对照组有19例(3.2%)复发，差异无统计学意义。具体见表2。

表2 试验组和对照组治疗效果的比较

表3 试验组和对照组治疗期间不良反应发生情况的比较[例(发生率，%)]

三、药物不良反应发生情况

1151例完成方案治疗的研究对象共791例次报告不良事件，其中，对照组有362例次(45.8%)，试验组有429例次(54.2%)。除注射部位皮肤硬结外，两组之间的不良反应发生率均无明显差异。试验组注射部位皮肤硬结发生率为14.8%(83/560)。对照组中最常见不良反应为高尿酸血症(23.3%)，其次为肝损伤(15.5%)和胃肠道反应(11.6%；包括恶心、呕吐、腹泻和腹胀)。试验组最常见的不良反应为高尿酸血症(23.2%)，其次是皮肤硬结(14.8%)、肝损伤(14.6%)和胃肠道反应(14.1%)。具体见表3。

讨 论

IL-2是抗原激活后产生的一种多效性细胞因子，在免疫应答中起着至关重要的作用[6-8]。活化T细胞分泌的IL-2促进淋巴细胞的分化和增殖[9]，并通过刺激各种细胞因子调节T淋巴细胞、B淋巴细胞、单核巨噬细胞、自然杀伤细胞和中性粒细胞[11]，故IL-2有望成为抗结核过程中的辅助治疗方案[12-13]。IL-2治疗与抗结核药物治疗相结合是一种免疫调节治疗策略。据报道，该方法可同时促进免疫激活和增强免疫反应[3]。1995年曾有针对IL-2治疗结核病进行了包含7例患者的研究[18]，1997年该研究者再次对耐药结核病进行了研究，并观察到IL-2可能提高痰涂片阴转率并改善影像学表现[19]。与之相反，仍有研究认为IL-2可能不会提高痰菌阴转和改善药物敏感肺结核治疗结局[16]。在2003年，笔者团队曾对复治痰菌阳性肺结核患者进行了随机对照研究，与对照组(106例)相比，治疗前2个月增加IL-2治疗的患者(103例)痰涂片阴转率更高，并有助于改善其胸部影像学表现[20]。

本项研究为针对IL-2作为辅助抗结核方案治疗初治药物敏感肺结核患者的随机、对照、多中心临床研究，样本量较大，无论在国内还是国际，相关研究均较少。本研究在前期结果的基础上，再次评估了IL-2对初治药物敏感肺结核的治疗效果，结果发现，与对照组相比，增加IL-2治疗的患者的早期(治疗2个月强化期)痰培养阴转率更高、阴转速度更快。同时，患者胸部影像学结果同样发现了类似结局，即治疗2个月的空洞闭合率更高、闭合速度更快。然而，在治疗6个月结束时，痰菌阴转情况和胸部影像学结果并未发现差异。可见，IL-2可能在抗结核治疗早期对痰菌阴转和肺部空洞闭合情况具有有益作用，但在治疗6个月完成后的治疗结局方面及治疗结束后12个月内降低复发率方面作用不大。究其原因，既往研究认为，在IL-2治疗时间不足的情况下，不足以促进结核病患者外周血淋巴细胞亚群和细胞因子的持续激活，故IL-2仅在治疗的早期表现出了更好的辅助抗结核效果[3]。

此外，本研究还评估了为期1个月的IL-2辅助治疗肺结核的安全性。结果显示，在试验组(含IL-2方案)中除注射部位出现皮肤硬结现象外，未观察到其他明显增加的不良事件，但这种局部皮肤不良反应相对安全。该结果与既往研究结果相似[3]。通过本次研究结果，可认为使用该剂量下疗程1个月的IL-2辅助治疗肺结核是安全的。

本研究具有一定局限性。首先，研究仅关注了初治药物敏感肺结核患者，未对其他类型结核病进行有关IL-2辅助治疗的有效性和安全性的评价；其次，尽管本研究发现了试验组和对照组在抗结核治疗早期有关方案有效性的差异，但差异较小，对于临床治疗是否具有更重要的意义，尚需讨论。

综上，IL-2辅助治疗初治药物敏感肺结核，除因IL-2长期皮下注射导致出现皮下硬结(反应局限)外，未见其他严重不良事件发生，安全性较好。同时，IL-2在辅助抗结核治疗早期可提高痰菌阴转率及空洞闭合率，但在治疗终期并未表现出更好的治疗效果。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献聂文娟和杨扬：酝酿和设计实验、实施研究、采集数据、分析解释数据、起草文章、对文章的知识性内容作批评性审阅、统计分析、获取研究经费；石文卉、王隽和刘佩英：实施研究、采集数据、分析解释数据和起草文章；王庆枫和初乃惠：酝酿和设计实验、对文章的知识性内容作批评性审阅、行政/技术/材料支持、指导和支持性贡献