安慧茹 韩怡然 闫梦蝶 吴雪琼

结核病是慢性传染性疾病，严重危害人类的健康，抗结核药物联合应用杀灭结核分枝杆菌(Mycobacteriumtuberculosis，MTB)是目前主要治疗方法之一。但结核病不仅是一种细菌感染性疾病，也是一种免疫性疾病，结核病患者通常存在免疫功能方面的异常或免疫功能低下，疾病的转归与机体的免疫功能状态密切相关[1]。结核病患者应用免疫制剂进行免疫干预治疗是近年来研究的热点之一，γ-干扰素(IFN-γ)是辅助性T细胞1(Th1)型细胞因子，是抗结核免疫中关键效应因子，具有广泛免疫调节作用，可激活巨噬细胞，增强其清除MTB的效力；有助于提高患者Th1免疫保护效应，从而提高结核病的治疗效果[2]。重组人IFN-γ已被临床医生用于治疗肺结核并取得一定临床疗效，但其临床应用尚缺乏进一步的循证医学证据。Gao等[3]曾在2011年就9篇关于IFN-γ联合抗结核药物治疗肺结核的文献进行Meta分析，发现IFN-γ联合抗结核药物治疗可以促进肺部病灶吸收及痰菌阴转。因纳入文献数量有限，未对淋巴细胞亚群水平进行分析。本研究对IFN-γ治疗肺结核的相关文献进行补充，就临床疗效、治疗后外周血CD4+T细胞和CD8+T细胞百分比及不良反应发生情况进行Meta分析，为其临床应用提供可靠依据。

资料和方法

一、文献检索策略

通过计算机检索自建库至2022年3月1日以来中英文数据库，中文数据库包括中国知网、万方数据库、中国生物医学文献数据库，英文数据库包括PubMed和Embase。分别以“干扰素”“肺结核”和“治疗”为中文检索词，以“interferon”“pulmonary tuberculosis”“treatment”和“therapy”为英文检索词进行检索。同时，对所有相关研究和叙述性评论的参考文献进行检索，以发现更多符合要求的文献，采用Endnote软件对所有文献进行管理。

二、纳入和排除标准

1.纳入标准：(1)研究对象为明确诊断为肺结核的患者；(2)文献必须是随机对照试验(randomized controlled trials，RCT)研究；(3)观察组采用IFN-γ联合抗结核药物治疗，对照组采用单纯抗结核药物治疗(仅用抗结核药物，不用IFN-γ)；所纳入文献为中英文发表的文献；(4)语言为中文或英文文献。

2.排除标准：(1)非随机对照研究；(2)系统评价、综述、病例报告等无法利用的文献；(3)具体数据不清，无法得到原始数据的资料；(4)重复报道的文献。

三、数据提取和质量评价

提取的主要治疗结局指标包括：治疗2～3个月及6～9个月后患者的痰菌阴转率、病灶吸收率及空洞闭合率；治疗前后患者外周血CD4+T细胞以及CD8+T细胞百分比；治疗过程中患者不良反应发生率，包括肝功能异常发生率、皮肤过敏反应发生率、胃肠道反应发生率。同时根据Cochrane评价手册，用Review Manager 5.4 软件对纳入研究进行风险评估和质量评价。

四、统计学处理

采用STATA 12.0软件对数据进行统计分析。对二分类变量采用风险比(RR)及其95%CI值为效应分析统计量。对连续型变量采用加权均数差(WMD)及其95%CI值为效应分析统计量。采用Cochran’sQ检验和I2检验进行异质性检验。若P≤0.05或I2≥50%，认为纳入研究之间存在异质性，选择随机效应模型计算合并统计量。若P>0.05或I2<50%，认为研究同质，选择固定效应模型计算合并统计量。Meta分析的检验水准设定为α=0.05。采用Egger’s检验评价发表偏倚。

结 果

一、文献筛选流程

共检索到794篇文献，包括英文文献236篇，中文文献558篇。排除文献共计776篇，包括重复文献378篇，题目和摘要不相关文献355篇，动物试验、体外试验、非RCT研究、病例报告等43篇，文献筛选流程见图1。其中检索到6篇相关英文文献[3-8]，均予以排除[4篇非病例对照研究[4-7]，1篇所观察结局指标中痰菌阴转率无法获取到相关数据，其余结局指标与本文纳入结局指标不同[8]，1篇为meta分析[3]，该文献共纳入9篇文献，8篇中文文献(本文已全部纳入)，1篇英文文献，即文献[8]，因无可纳入的结局指标未被纳入]。最终纳入的18篇文献均为随机病例对照研究，纳入研究的偏倚风险图及偏倚风险总结图分别见图2、3。

二、纳入文献的基本特征

纳入18篇文献，发表年份从1999—2019年，观察组及对照组的病例数、男女比例、平均年龄、病例特点及抗结核药物治疗方案等见表1。

三、治疗2～3个月和6～9个月后患者痰菌阴转率比较

分别有13篇、10篇研究报道了IFN-γ联合抗结核药物治疗和单纯抗结核治疗肺结核患者2～3个月后和6～9个月后痰菌阴转率，分别采用固定效应模型和随机效应模型进行分析(图4)。结果显示，与对照组比较，观察组患者治疗2～3个月和6～9个月后痰菌阴转率RR(95%CI)值分别为1.40(1.26～1.56)和1.41(1.12～1.76)，差异均有统计学意义(P值均<0.05)，说明IFN-γ联合抗结核药物治疗肺结核较单纯抗结核药物治疗肺结核患者2～3个月后及6～9个月后痰菌阴转率均显著增高。Egger’s 检验结果提示，该结局指标存在发表偏倚。

图1 文献检索流程

图2 偏倚风险图

图3 偏倚风险总结图

表1 纳入文献基本体征

图4(A) 治疗2～3个月后患者痰菌阴转率森林图； 图4(B) 治疗6～9个月后患者痰菌阴转率森林图

图5(A) 治疗2～3个月后患者病灶吸收率森林图； 图5(B) 治疗6～9个月后患者病灶吸收率森林图

图6(A) 治疗2～3个月后患者空洞闭合率森林图； 图6(B) 治疗6～9个月后患者空洞闭合率森林图

四、治疗2～3个月和6～9个月后患者病灶吸收率的比较

分别有8篇、10篇研究报道了IFN-γ联合抗结核药物治疗和单纯抗结核治疗肺结核患者2～3个月后和6～9个月后病灶吸收率，均采用随机效应模型进行分析(图5)。结果显示，与对照组比较，观察组患者治疗2～3个月和6～9个月后病灶吸收率RR(95%CI)值分别为1.43(1.09～1.88)和2.84(1.65～5.00)，差异均有统计学意义(P值均<0.05)，说明IFN-γ联合抗结核药物治疗肺结核较单纯抗结核药物治疗肺结核患者2～3个月和6～9个月后患者病灶吸收率均显著增高。Egger’s 检验结果提示，该结局指标存在发表偏倚。

五、治疗2～3个月和6～9个月后患者空洞闭合率的比较

均有4篇研究报道了IFN-γ联合抗结核药物治疗和单纯抗结核治疗肺结核患者2～3个月和6～9个月后空洞闭合率，均采用固定效应模型进行分析(图6)。结果显示，与对照组比较，治疗2～3个月和6～9个月观察组患者空洞闭合率RR(95%CI)值分别为2.07(1.47～2.92)和1.56(1.28～1.91)，差异均有统计学意义(P值均<0.05)，说明IFN-γ联合抗结核药物治疗较单纯抗结核药物治疗肺结核患者治疗2～3个月和6～9个月后空洞闭合率均显著增高。Egger’s 检验结果提示，治疗2～3个月后患者空洞闭合率存在发表偏倚，治疗6～9个月后患者空洞闭合率不存在发表偏倚。

六、外周血T淋巴细胞亚群百分比的比较

图7(A) 治疗后患者外周血CD4+ T细胞百分比森林图； 图7(B) 治疗后患者外周血CD8+ T细胞百分比森林图

图8(A) 不良反应发生率森林图； 图8(B) 肝功能异常发生率森林图； 图8(C) 皮肤过敏反应发生率森林图； 图8(D) 胃肠道反应发生率森林图

分别有5篇、4篇研究报道了IFN-γ联合抗结核药物治疗和单纯抗结核治疗肺结核患者治疗前后外周血CD4+T细胞、CD8+T细胞百分比，均采用随机效应模型进行分析(图7)。两组文献治疗前外周血CD4+T细胞、CD8+T细胞百分比比较差异均无统计学意义。两组所有文献治疗后外周血CD4+T细胞百分比均较治疗前升高，CD8+T细胞百分比均较治疗前降低，与对照组比较，治疗后观察组外周血CD4+T细胞和CD8+T细胞百分比分别为WMD(95%CI)=5.18(2.53～7.84)和WMD(95%CI)=-3.16(-6.08～-0.23)，差异均有统计学意义(P值均<0.05)。提示治疗后观察组外周血CD4+T细胞百分比升高更显著、CD8+T细胞百分比降低更显著，Egger’s检验结果提示，以上结局指标均不存在发表偏倚。

七、不良反应发生率的比较

5篇研究报道了IFN-γ联合抗结核药物治疗和单纯抗结核治疗肺结核患者不良反应发生率，采用固定效应模型进行分析(图8)。结果显示，与对照组比较，观察组患者不良反应发生率RR(95%CI)值为1.06(0.70～1.60)；其中，肝功能异常发生率、皮肤过敏反应发生率和胃肠道反应发生率RR(95%CI)值分别为1.02(0.95～1.10)、1.03(0.95～1.11)和1.01(0.93～1.11)，差异均无统计学意义(P值均>0.05)，Egger’s检验结果提示，以上结局指标均不存在发表偏倚。

讨 论

结核病不仅是一种感染性疾病，而且是一种免疫性疾病。MTB感染后，是否发病，及其患病后的发生、发展和预后不仅与侵袭性MTB的数量和毒力密切相关，而且与宿主的免疫状态和免疫应答密切相关[27]。

MTB入侵机体后，免疫系统识别MTB抗原，诱导宿主产生固有免疫应答和适应性免疫应答以清除MTB，发挥重要的抗结核作用。适应性免疫应答中，由T细胞(包括CD4+和CD8+T细胞等)介导的细胞免疫应答及其产生的IFN-γ和白细胞介素2(IL-2)发挥主要的抗结核保护性免疫应答作用[2]。IFN-γ可以促进NK细胞产生，活化T细胞，激活巨噬细胞，继而促进组织相容性抗原(MHC)分子表达，从而促进Th1分化，抑制辅助性T细胞2(Th2)增殖分化，促进T细胞成熟及增强杀伤活性；同时可以增加抗原递呈，促进CD4+T细胞和细胞毒性T细胞聚集于病变部位，在控制MTB感染中起重要作用。鉴于IFN-γ抗结核免疫保护作用， IFN-γ做为免疫调节剂已被临床应用治疗肺结核并取得一定的疗效，但其临床应用尚缺少大规模临床数据支持。

本研究对IFN-γ治疗肺结核的18篇随机对照研究进行Meta分析，发现IFN-γ联合抗结核药物治疗肺结核可以显著提高患者痰菌阴转率、病灶吸收率及空洞闭合率，与对照组比较，差异均有统计学意义。尽管英文文献大部分为非病例对照研究而未被纳入，但这些文献的研究结果均提示IFN-γ辅助治疗肺结核可以提高治疗效果[4-7]。Koh等[6]对6例治疗失败的耐多药肺结核患者在原抗结核药物治疗基础上，给予IFN-γ雾化吸入治疗，5例患者肺部病灶有改善，其中3例空洞有缩小。Suárez-Méndez等[5]对8例耐药肺结核患者予IFN-γ联合抗结核药物治疗，患者在病灶吸收、痰菌阴转等方面均取得较好的疗效。本研究结果与以上研究结果基本一致，说明IFN-γ辅助治疗确实可以改善肺结核的治疗效果。王科等[28]采用肌肉注射重组人IFN-γ联合抗结核药物治疗脊柱结核，结果显示，与对照组比较，观察组患者功能评价及伤口愈合更好，并发症及复发率更少，差异有统计学意义。可见，IFN-γ不仅在辅助治疗肺结核方面效果显著，治疗脊柱结核也可以取得较好的效果。

本研究结果显示，1341例肺结核患者在完成治疗后，外周血CD4+T细胞百分比均较治疗前提高，CD8+T细胞百分比均较治疗前降低；与对照组比较，观察组在完成疗程后外周血CD4+T细胞百分比升高更显著，CD8+T细胞百分比降低更显著，差异均有统计学意义。可见，在常规抗结核药物治疗的基础上联合IFN-γ可上调免疫应答，诱导T淋巴细胞增殖分化，调节T淋巴细胞比例。早在2009年，Dawson等[8]对89例空洞性肺结核患者进行临床随机对照试验，发现与对照组比较，雾化吸入IFN-γ组16周后肺泡灌洗液中炎症因子白细胞介素1β(IL-1β)、白细胞介素6(IL-6)、白细胞介素8(IL-8)、白细胞介素10(IL-10)水平均显著下降；治疗4周后，雾化或皮下注射IFN-γ组外周血CD4+T细胞对结核菌素纯蛋白衍生物(purified protein derivation of tuberculin，PPD)的反应显著增强，这些均提示IFN-γ可以调节肺结核患者细胞免疫，对抗结核免疫有积极作用。

综上，IFN-γ对于肺结核的治疗具有积极意义，可以辅助治疗肺结核。但本研究也存在一些局限性，主要体现在以下方面：(1)所纳入的18篇研究，IFN-γ的给药方式、剂量及疗程不完全一致，绝大部分采用雾化吸入100 μg/次，每周3次, 连续应用2～3个月。(2)各研究结果的治疗方案存在差异。(3)各研究中耐药结核病的治疗持续时间、研究对象(包含初治、复治、耐药等)、研究设计等不尽相同。(4)纳入的文献质量有限，存在部分数据纳入文献较少且有发表偏倚的，未有外文期刊纳入等情况增加了研究结果的局限性。

总之，对于肺结核患者在抗结核治疗的同时，给予IFN-γ治疗，可以调节T淋巴细胞比例，提高机体抗结核细胞免疫，从而提高临床疗效。但就IFN-γ治疗肺结核的具体疗效及其用法、用量等问题尚需大规模临床研究以证实，从而为其临床应用提供更可靠依据。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献安慧茹：文献检索、起草文章；韩怡然：文献检索、数据分析；闫梦蝶：文献检索；吴雪琼：指导文章撰写、对文章的知识性内容作批评性审阅