赵雅欣 Olabi Onikepe 周忠良 魏晓林

尼日利亚位于非洲西海岸，是一个由36个州和联邦首都区组成的联邦共和国。传染病是尼日利亚的十大死因之一。其中3种最常见的传染病分别是疟疾、艾滋病病毒感染/艾滋病(HIV/AIDS)和结核病[1-2]。HIV感染者结核病发病率是未感染HIV者的18倍。结核病/艾滋病病毒(TB/HIV)双重感染人群病死率高，结核病是造成HIV感染者死亡的最重要原因。在世界卫生组织报告的非洲区域，结核病患者HIV阳性率高达85%，尼日利亚结核病与TB/HIV 双重感染面临巨大的公共卫生挑战。

为了解尼日利亚结核病防治存在的问题与挑战，笔者通过对尼日利亚结核病负担、TB/HIV双重感染负担、结核病和TB/HIV双重感染采取的综合防治措施进行分析，提出患者层面和卫生保健系统层面存在的问题与挑战，为应对和消除尼日利亚结核病负担提供科学依据与建议。

资料和方法

一、研究对象

注 主纵坐标轴包含结核病发病率(/10万)、2020年终止结核病战略发病率目标(/10万)与结核病病死率(/10万)，次纵坐标轴包含结核病病死例数(万例)与终止结核病战略病死目标例数(万例)图1 2010—2020年尼日利亚结核病负担的趋势

本研究选取非洲地区的国家尼日利亚为研究对象。研究数据来源于2010—2020年世界卫生组织全球结核病报告。研究指标主要有尼日利亚的结核病发病率、病死率、治疗覆盖率、成功治疗率、HIV阳性者中结核病发病率、HIV阳性者中结核病病死率、TB/HIV双重感染新发病例数、实验室数量，以及结核病防治规划筹资情况等。

二、研究方法

本研究使用Stata 15.0软件对数据进行处理，以描述分析尼日利亚的结核病及TB/HIV双重感染负担情况、结核病及TB/HIV双重感染的发现能力与治疗水平、实验室设施情况与卫生筹资的现状及趋势。

本研究在讨论部分采用了文献检索的方法，检索了PubMed、Google、中国知网和万方数据库2005—2021年间发表的研究。初始文献检索于2021年11月18日进行，以梳理尼日利亚结核病负担、TB/HIV双重感染负担，以及结核病防控主要挑战的最新研究。结合布尔运算符OR和AND对搜索词和关键词进行检索，包括卫生系统、结核病/肺结核、结核病项目、结核病防控、挑战、TB/HIV双重感染、结核病综合防治措施、TB/HIV双重感染综合防治措施、尼日利亚等。

结 果

一、尼日利亚的结核病负担

图2 2010—2020年尼日利亚TB/HIV双重感染患者发病率与病死率的趋势

注 主纵坐标轴为HIV感染者中因结核病病死例数(万例)，次纵坐标轴为结核病患者中HIV阳性率(%)图3 2010—2020年尼日利亚HIV感染者中因结核病病死例数与结核病发病患者中HIV阳性率

尼日利亚2020年结核病发病数为45.2万例，发病率为219/10万，是非洲结核病负担最高的国家。如图1所示，2010—2020年间，因结核病死亡例数从2010年的13.9万增加至2020年的15.6万。在尼日利亚的结核病新发患者中，耐多药结核病/利福平耐药结核病(MDR/RR-TB)的比例从2014年的2.9%上升至2019年的4.3%；2019年，在复治结核病患者中，MDR/RR-TB的比例高达14%。

如图2所示，HIV感染者中结核病发病率从2010年的54/10万下降至2020年的17/10万，HIV感染者中结核病的病死率也有所下降，从2010年的33/10万下降至2020年的13/10万。如图3所示，尼日利亚的HIV感染者中因结核病死亡例数从2010年的5.2万下降至2019年的2.7万，但2020年又有所上升。

二、尼日利亚的结核病发现与治疗

注 主纵坐标轴包含结核病发现患者例数(万例)与估算发病例数(万例)，次纵坐标轴包含结核病患者发现率(%)与结核病成功治疗率(%)图4 2010—2020年尼日利亚结核病患者发现例数、估算发病例数和患者发现率的趋势

图5 2015—2019年尼日利亚耐多药结核病/利福平耐药结核病治疗覆盖率的变化趋势

在结核病诊断和治疗方面，如图4所示，尼日利亚2020年发现的患者例数为13.5万，估计发病例数为45.2万。结核病治疗覆盖率由2010年的24%提高至2020年的30%，但仍有70%的患者未被诊断。结核病成功治疗率由2010年的81%提高至2019年的88%。在MDR/RR-TB患者发现和治疗方面，如图5所示，MDR/RR-TB患者发现例数由2015年的1241例增加至2019年的2384例，MDR/RR-TB患者治疗例数由2015年的656例提高至2019年的1975例。在TB/HIV双重感染诊断与治疗方面，如图6所示，接受抗逆转录病毒治疗(ART)的覆盖率从2010年的6.9%增加至2020年的26.0%。表1描述了TB/HIV双重感染患者结核病的治疗转归结果，可见尼日利亚TB/HIV双重感染患者结核病成功治疗率较高，2019年为81.1%。

三、尼日利亚结核病实验室设施与卫生支出

在结核病实验室基础设施方面，尼日利亚用于结核病与TB/HIV双重感染检测的实验室数量有限。2014年，有结核分枝杆菌培养、一线和二线抗结核药物敏感性试验、线性探针检测利福平耐药性、涂片显微镜、结核分枝杆菌及利福平耐药核酸扩增检测技术的实验室数量分别为 8个、8个、6个、1765个和96个。在结核病卫生筹资方面，如表2所示，TB/HIV双重感染防治经费增加不明显，从2010年的450万美元增长至2020年的540万美元。

表1 2012—2019年尼日利亚TB/HIV双重感染患者结核病治疗转归结果

图6 2010—2020年尼日利亚HIV检测、抗逆转录病毒治疗覆盖率与成功治疗率的趋势

表2 2010—2020年尼日利亚筹集的结核病 资金情况 (万美元)

讨 论

一、尼日利亚结核病现况

尼日利亚尚未达到2020年“终止结核病战略”中结核病发病率减少20%和结核病病死绝对例数减少35%的目标。尼日利亚作为全球第二大HIV感染的高负担国家[3-5]，尽管HIV感染者中结核病发病率和病死率下降，但与世界其他国家相比，其数值仍然较高。HIV感染、TB/HIV双重感染，以及MDR/RR-TB对尼日利亚的结核病防治提出了巨大挑战[6]。

本研究结果显示，2010—2020年，结核病治疗覆盖率与成功治疗率有所提高，但与其他30个结核病高负担国家相比，尼日利亚结核病发现率仍然较低，结核病诊断能力严重不足，结核病发现例数与估算发病例数的差距在全球排名第二。尽管与2010年相比，2020年HIV感染者接受ART的覆盖率迅速增加，但与100%的目标仍有一定差距。2019年，尼日利亚在30个结核病高负担国家中TB/HIV双重感染的ART覆盖率排名倒数第五。尼日利亚的结核病总体筹集资金量持续上升，但用于TB/HIV双重感染项目的资金量增长较少，资金缺口仍然很大，用于结核病的资金量仍然远远低于全球的筹资目标。

二、面临的挑战与影响因素

尼日利亚实施了一揽子结核病防治措施以消除结核病[7-9]。尼日利亚在结核病、TB/HIV双重感染防控方面取得了稳步进展，但其负担仍然较高。本研究基于尼日利亚结核病与TB/HIV双重感染的负担情况，从患者层面和卫生保健系统两个层面阐述结核病和TB/HIV双重感染面临的挑战与驱动因素，并提出相关建议，以减轻结核病和TB/HIV双重感染负担。

1. 患者层面的影响因素：持续的病耻感是发现结核病和TB/HIV双重感染患者的主要障碍。对结核病和艾滋病诊断的恐惧，加之患者对医疗服务提供者缺乏信任，推迟了患者的就医需求。此外，患者的社会人口学特征，包括文化和社会价值观、就医距离和经济状况影响了他们的就医行为，由于尼日利亚的人均国民总收入较低，个人医疗自费比例较高。因此，低收入家庭难以负担诊断和治疗费用，制约了结核病的防治。此外，贫困可能导致营养不良、拥挤和不卫生的环境，也会增加结核病和HIV传播的风险[10]。

2. 卫生保健系统层面的影响因素：在尼日利亚，结核病和TB/HIV双重感染防控进程中也存在一些供方层面的阻碍，主要包括卫生机构、卫生工作人员、传染病卫生监测系统、资金、管理5个方面。

在卫生服务机构方面，初级卫生保健服务质量差是导致结核病和TB/HIV双重感染负担重的主要影响因素[11]。此外，医疗机构缺乏结核病早期诊断的基础设备。同时，新型冠状病毒肺炎的流行干扰了结核病综合防治措施的实施。其次，在卫生工作人员方面，实施TB/HIV双重感染综合防治措施的卫生人员不足，缺乏对卫生人员结核病诊断防治的培训，其诊断能力不足[12]。此外，在尼日利亚，有许多HIV诊所缺乏筛查结核病患者的主动性，他们只对有结核病症状的HIV感染者进行筛查，影响了结核病和TB/HIV双重感染综合防治措施的实施效果。另外，尼日利亚结核病卫生信息系统的主要制约因素是，由于尼日利亚同时使用两个系统，在报告结核病患者时，每个系统都有不同的定义和程序，所以漏报情况较为严重。结核病和TB/HIV双重感染综合防治措施的资金缺乏，政府投入比例较低，自费支出仍然很高。最后，在结核病和TB/HIV双重感染管理方面，尼日利亚卫生系统薄弱，政府对TB/HIV双重感染整合服务和结核病预防性治疗的实施似乎没有给予足够的重视。伙伴关系协调薄弱，社区参与度低也阻碍了结核病和TB/HIV双重感染综合防治措施的落实。

三、建议

尼日利亚应对结核病负担挑战的干预措施包括：第一，加强对高风险人群的预防治疗[13]，建议对结核病患者的家庭接触者和HIV感染者进行结核病筛查，使用新的短程预防性治疗方案。第二，加强初级卫生保健机构的卫生服务基础设施与人才建设，确保配备充足的实验室设备、检验人员和药品，提高尼日利亚结核病检测能力。同时，要与制药公司谈判，降低结核病基本药物的价格，同时提高患者获取结核病和TB/HIV双重感染治疗的可及性。第三，倡导与教育卫生工作者及患者正确填写全国标准化的TB/HIV双重感染服务评估系统，确保结核病相关数据完整和准确[14]。第四，制定卫生工作者战略计划，提高结核病防治卫生工作者的诊断能力与积极性，防治人员的数量和能力要满足TB/HIV双重感染综合防治措施的需求。第五，在综合防治措施的基础上引入新的理念和新的干预措施，加强艾滋病和结核病项目之间的协调。最后，还需要提高不同群体的参与度，加强州政府和公民社会之间的合作，对各级政策制定者进行深入教育，为支持尼日利亚的结核病防治及TB/HIV双重感染综合防治分配足够的资源[15]。确保社区组织在落实TB/HIV双重感染综合防治措施方面的作用，强化患者早期发现。

尼日利亚要实现终止结核病战略，还有很长的路要走。结核病和TB/HIV双重感染综合防治措施的落实是防治结核病的关键。为了实现终止结核病战略，在结核病和HIV感染者中全面落实结核病和TB/HIV双重感染综合防治措施，对结核病和HIV防治工作也至关重要。

志谢感谢中国疾病预防控制中心姜世闻教授对文章的知识性内容作批评性审阅

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献赵雅欣：直接参与(酝酿研究思路、采集数据、分析/解释数据)、文章撰写(起草文章)；Olabi Onikepe、周忠良：文章撰写(对文章的知识性内容作批评性审阅)；魏晓林：直接参与(研究设计)、文章撰写(对文章的知识性内容作批评性审阅)