王春雷 金韬 赵鹏鹏 丁守华 周瑾 胡锦流

耐多药肺结核(multidrug-resistant pulmonary tuberculosis，MDR-PTB)具有治疗周期长、治愈率低等特点，由于MDR-PTB患者对异烟肼和利福平等抗结核药物存在耐药性，治疗难度相对更大，需要患者坚持服药和规律治疗[1-2]。我国对MDR-PTB患者的管理现状和支持力度尚有不足之处，部分患者的治疗意愿和服药依从性较低，会对治疗效果产生不良影响，分析MDR-PTB患者服药依从性的影响因素，对后续开展针对性干预措施具有重要价值[3]。本研究选择淮安市235例MDR-PTB患者，旨在探讨MDR-PTB患者服药依从性现状及其影响因素。

资料和方法

一、研究对象

收集2017年1月至2019年6月江苏省淮安市收治的4541例肺结核患者，其中MDR-PTB患者252例，无广泛耐药肺结核患者。选择在结核病定点医院治疗并符合纳入和排除标准的235例(5.2%)患者作为研究对象，其中男性123例，女性112例；年龄17～83岁，平均年龄(52.16±5.79)岁；病程0.6～8.1年，平均病程(3.59±0.66)年；初治患者139例，复治患者96例；住院时间25～46 d，平均(30.56±3.97) d。

二、纳入和排除标准

纳入标准：符合MDR-PTB的诊断标准[4]，即至少对异烟肼和利福平耐药；患者均知情同意且愿意配合调查。排除标准：患者临床信息不全；无法正确理解调查问卷内容者；不愿意配合调查者；肺外结核患者、广泛耐药结核病或准广泛耐药结核病患者。

三、研究方法

1. 资料收集：采用一般资料调查问卷，收集患者的年龄、性别、药物不良反应、服药监督方式、婚姻状况、病程、是否为流动人口、受教育程度、家庭月收入、住院时间、治疗情况、出院时病原学情况等，整理归纳相关数据，并进行分析。

2. 服药依从性调查：服药依从性采用Morisky服药依从性量表(Morisky medication adherence scale，MMAS-8)进行评估，Cronbach’sα=0.64，共包含8个条目。条目1：您是否有时忘记服药？条目2：在过去的2周内，您是否有1天或几天忘记服药？条目3：治疗期间，当您觉得症状加重或出现其他症状时，您是否未告知医生而自行减少药量或停止服药？条目4：当您外出旅行或长时间离家时，您是否有时忘记随身携带药物？条目5：昨天您服药了吗？条目6：当您觉得病情得到控制时，是否停止过服药？条目7：您是否觉得坚持治疗计划有困难？1～7条目为二分类，“是”计0分，“否”计1分。条目8：您觉得要记住按时按量服药很难吗？第8题采用Likert 5级评分，所有时间=0分，经常=0.25分，有时=0.50分，偶尔=0.75分，从来不=1分。总分为0～8分；得分在6～8分判定为依从性良好，得分<6分判定为依从性差。

3. 治疗方案：根据我国耐多药结核病标准化治疗方案[6 Z-Km-(Am，Cm)-Lfx-(Mfx)-Cs-(PAS，E)-Pto-/18 Z-Lfx-(Mfx)-Cs-(PAS，E)-Pto(Z：吡嗪酰胺； Km：卡那霉素；Am：阿米卡星；Cm：卷曲霉素；Lfx：左氧氟沙星；Mfx：莫西沙星；Cs：环丝氨酸；PAS：对氨基水杨酸；E：乙胺丁醇；Pto：丙硫异烟胺]，结合患者既往用药及药物敏感性试验结果制定个性化治疗方案，若有不良反应及时调整治疗方案，疗程为24个月，注射期6个月，非注射期18个月。治疗过程中，患者需定期复查，每月检查血尿常规、肝肾功能、痰涂片、痰培养，每3个月拍摄胸部X线片(简称“胸片”)。

4. 研究内容：根据MMAS-8得分分组，得分在6～8分判定为依从性良好组，得分<6分判定为依从性差组。采用单因素与logistic多因素回归分析性别、年龄、药物不良反应、服药督导方式、婚姻状况、病程、是否为流动人口、受教育程度、家庭月收入、治疗情况、住院时间、出院时病原学情况等对MDR-PTB患者服药依从性的影响。

5. 质量控制：在本次调查前均对调查人员进行了专门的系统培训，统一调查评分口径和标准；调查前取得了调查对象的知情同意，提高了调查对象的依从性，调查结束后对调查问卷进行仔细检查和核对；数据录入中对调查问卷进行编号，采用双人双录入的方式，及时发现错误并改正。235份问卷均为有效问卷，有效率为100.0%。

四、统计学处理

结 果

一、MDR-PTB患者服药依从性现状

235例MDR-PTB患者中，治愈164例，治愈率(不包括完成治疗)为69.8%。服药依从性良好197例，占83.8%；服药依从性差38例，占16.2%。

二、影响MDR-PTB患者服药依从性的单因素分析

两组患者婚姻状况、治疗情况、住院时间、出院时病原学情况的比较，差异均无统计学意义(P值均>0.05)；与依从性良好组比较，依从性差组男性、年龄≥60岁、有药物不良反应、自服药、病程≥2年、流动人口、受教育程度在初中及以下、家庭月收入较差的患者占比较高，差异均有统计学意义(P值均<0.05)。见表1。

三、影响MDR-PTB患者服药依从性的logistic多因素回归分析

以单因素分析存在统计学意义的因素作为自变量，以服药依从性作为因变量，分别进行赋值(表2)，建立logistic多因素回归模型，发现男性、年龄≥60岁、有药物不良反应、自服药、病程≥2年、流动人口、受教育程度在初中及以下、家庭月收入<5000元分别是女性、年龄<60岁、无药物不良反应、家人监督服药、病程<2年、非流动人口、受教育程度在高中及以上、家庭月收入≥5000元的2.526、1.521、3.892、2.635、1.529、2.868、1.297、1.493倍，是影响MDR-PTB患者服药依从性的危险因素。见表3。

表1 影响MDR-PTB患者服药依从性的单因素分析

续表1

表2 影响MDR-PTB患者服药依从性的logistic多因素回归分析变量赋值表

表3 影响MDR-PTB患者服药依从性的logistic多因素回归分析

续表3

讨 论

我国是MDR-PTB发病率较高的国家，虽然目前MDR-PTB患病例数在逐渐减少，但是由于一线和二线抗结核药物的不规范使用，MDR-PTB患者数量依然较多，再加上该病具有较强的传染性，会给患者自身、家庭及社会造成巨大的负担[5]。MDR-PTB患者的治疗目前仍以药物为主，在服药过程中依从性较差会造成无法全程规范用药，从而影响MDR-PTB患者治愈率。本研究中235例MDR-PTB患者服药依从性良好者占83.8%，服药依从性差者占16.2%，提示目前该地区仍有部分MDR-PTB患者未能够遵医嘱服药，应加强对合理用药的宣教力度，提高患者的服药依从性，改善公共卫生状况。

本研究结果显示，男性MDR-PTB患者服药依从性更低。男性是结核病的高危人群，发病率高于女性，再加上男性是家庭的经济支柱，承担着家庭的各种支出，对MDR-PTB的重视程度不够，将导致服药依从性变差，因而应重点加强对男性患者的健康宣教[6]。研究还发现，MDR-PTB的治疗难度相对更大，由于患者服药种类及次数增多、服药方法复杂，而人们记忆力会随年龄增长逐渐衰退，高龄患者可能出现忘记服药的情况，加之高龄患者体质差、耐受力弱，易对治疗失去信心，继而影响其服药依从性[7]。因而，对于不同年龄段患者的健康宣教要分期分段有针对性地进行，并对宣教结果进行评估，根据评估结果适时巩固宣教成果。

本研究结果还显示，在MDR-PTB患者的药物治疗过程中，需要4～5种药物联合使用，治疗时间较长，存在不良反应发生风险，在服药时出现不良反应的患者，易对药物治疗产生恐慌和抗拒情绪，中断治疗或拒绝治疗，造成服药依从性下降[8]。因而应加强对患者用药的指导，用药过程中密切观察、询问患者是否出现恶心、呕吐和黄疸等，以便及时发现肝功能异常情况，叮嘱患者多食维生素含量高的食物，多食高蛋白食物，禁食辛辣、油炸等对肝脏损害大的食物，出现过敏反应的患者应及时给予抗过敏治疗，过敏症状消失后及时调整用药。此外，自服药患者缺乏有效的监督和提醒，导致其服药依从性相对更低，因而在患者服药期间应采取措施加强监督，医护人员应通过定期随访方式提醒患者按时服药，也要动员家庭成员监督患者规则服药。

病程较长的患者服药依从性更低。随着治疗时间的推移，患者可能出现经济负担加重、治疗信心下降等问题，均会对患者服药依从性产生影响，临床应重点关注病程较长患者的服药情况，加强对患者的人文关怀及心理干预，积极与患者进行沟通和交流，使患者增强治疗信心[9]。本研究结果显示，流动人口的居住条件和经济条件相对较差，流动性较大，缺乏有效的治疗和管理，使得其对MDR-PTB的防治知识淡薄，服药依从性不足[10]。因而，要加强对流动人口的管理，通过电话、短信、App平台等信息化随访方式进行跟踪管理，提醒患者按时服药，可争取政府部门的支持，对于经济困难的流动人口减免治疗费用。

受教育程度低的患者理解能力和接受能力相对更弱，且获取相关知识的途径较少，难以正确认识到MDR-PTB的严重性和遵医嘱服药的必要性，而且受教育程度低的患者往往缺乏对定时、定量服药的重视度，甚至因自身症状好转而擅自减量或停药，因而需要加强对患者，尤其是受教育程度较低患者的用药知识宣教，通过通俗易懂的语言向患者讲解规律服药的重要性，告知用药过程中的注意事项及不良反应等[11-12]。此外，MDR-PTB的治疗药物相较于常规肺结核更昂贵，且需要长期用药，导致患者的经济负担进一步加重，家庭月收入<5000元的患者可能因为无法支付高昂的治疗费用而消极治疗甚至放弃治疗[13-14]。因此，要加强资金支持，寻求政府部门及社会的帮助，对于经济困难的患者可报销交通费用，促使患者定期复查，提高治疗依从性。

综上所述，江苏省淮安市MDR-PTB患者的服药依从性较差，男性、年龄≥60岁、有药物不良反应、自服药、病程≥2年、流动人口、受教育程度在初中及以下、家庭月收入<5000元等因素均可能对其造成影响，应加强对此类患者开展有针对性的健康宣教和用药指导，以提高患者的服药依从性。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献王春雷：酝酿和设计实验、实施研究、采集数据、分析/解释数据、文章撰写、统计分析、获取研究经费、行政/技术或材料支持；金韬：酝酿和设计实验、实施研究、分析/解释数据、对文章的知识性内容作批评性审阅、统计分析；赵鹏鹏、丁守华、周瑾、胡锦流：实施研究、采集数据、分析/解释数据、对文章的知识性内容作批评性审阅