孟永华

(睢县妇幼保健院 麻醉科，河南 商丘 476900)

妊高症的全称为妊娠期高血压综合症，是临床常见的一类妊娠期合并证，该病的发生与社会、心理、医学等方面均有关，机制复杂尚不明确。当妊高症的发生率在10% 以上时，产妇可能出现脑出血、急性肾衰、心力衰竭、胎盘早剥等并发症，该病是威胁母婴健康的一类重要疾病。妊高症的围产期处理十分重要，目前主要采用镇静、解痉、降压等对症支持治疗方案进行干预，即使产妇在剖宫产手术前已经通过药物达到良好的血压控制效果，但仍会给手术麻醉造成一定的困难，尤其对于初产妇而言，剖宫产麻醉的难度和风险更是明显增加，所以如何在确保麻醉有效性的基础上，提高麻醉安全性，减少不良反应的发生，是当前研究工作中的重点问题。布比卡因是临床常用的一类麻醉剂，也常被用于剖宫产产妇的腰麻中，本文就不同剂量布比卡因腰麻在妊高症产妇剖宫产手术中的应用效果与安全性进行了研究评价，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象选取为2020年1月至2021年4月在睢县妇幼保健院接受剖宫产分娩且合并妊高症的140 例产妇，采用数字表法将以上产妇分为A 组和B 组各70 例，A组产妇年龄24～37 岁，平均(29.54±3.78) 岁；孕周37～41 周，平均(39.12±0.75)周；ASA 分级包括Ⅱ级28 例，Ⅲ级42 例；BMI 21～29 kg/m，平均(26.46±1.48)kg/m。B 组产妇年龄24～36 岁，平均(29.46±3.52)岁；孕周37～42 周，平均(39.33±0.85) 周；ASA 分级包括Ⅱ级27 例，Ⅲ级43 例，BMI 21～29 kg/m，平均(26.42±1.52)kg/m。两组产妇的基础资料可比，差异无统计学意义(＞0.05)。本研究已通过本院伦理委员会审批。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：(1) 单胎妊娠；(2) 产妇年龄小于40岁；(3)ASA 分级≤Ⅲ级；(4) 产妇及家属知情同意。

排除标准：(1)合并其他妊娠疾病；(2)体重≥90 kg者；(3) 有穿刺部位感染；(4) 脊柱外伤史；(5) 对本研究相关药物过敏；(6) 个人资料不全者。

1.3 方法

术前对所有产妇进行术前评估，均给药术前均禁食 8 h，禁饮4 h，术前均给予降压药。产妇入室后常规进行心电监测(心率、心指数、血压、平均动脉压、外周血管阻力指数以及每搏输出指数)，并开放静脉通路，给予500 mL 林格氏液(山东齐都药业有限公司，国药准字：H20023278) 进行扩容，产妇取右侧卧位，选择腰椎L2—3 的棘突间隙进行穿刺，置入腰麻针后观察脑脊液流出后稀释到3 mL，之后10～20 s 内将布比卡因(江苏九旭药业有限公司，国药准字：H20023455) 推入蛛网膜下腔。

A、B 两组产妇均采用0.75% 的盐酸布比卡因注射液，A 组产妇给予1 mL 推注，B 组产妇给予1.4 mL 推注，产妇转为平卧位，麻醉平面未达到T6 则硬膜外追加5～10 mL 的1% 利多卡因，术中如果产妇出现血压大幅下降，下降幅度超过原血压的25%，则静脉给予5～10 mg 的麻黄素液(北京市永康药业有限公司，国药准字：H11020598)，心率低于55 次/ min 则静脉给予0.3～0.5 mg 阿托品液(遂成药业，国药准字：H31021175)。两组产妇均由同一麻醉师完成操作。

1.4 观察指标

(1) 两组产妇的麻醉效果、达到T6 的时间、完全苏醒时间。麻醉效果评价标准参考文献：镇痛效果良好、无牵拉反应、腹肌松软视为显效；镇痛良好，有轻微牵拉反应，腹肌较软视为有效；未达到以上标准均视为无效。麻醉有效率=(显效例数+ 有效例数)/ 总例数×100%。

(2) 两组产妇的麻醉不良反应发生率：统计对比两组产妇发生头晕、恶心、呕吐、呼吸抑制等不良反应情况。不良反应发生率= 发生不良反应患者例数/ 总患者例数×100%。

(3) 两组产妇的围术中血流动力学变化以及新生儿安全性评价：统计并对比麻醉操作前、注入麻醉药后10 min、注入麻醉药后20 min、娩出胎儿时以及手术结束时两组产妇的平均动脉压(MAP) 和心率(HR)。娩出胎儿后立即使用动脉血压采集器对胎儿进行脐动脉血采集完成脐带血气值分析，助产士对新生儿进行1 min、5 min、10 min Apgar 评分。其中Apgar 包括：皮肤颜色、心搏速率、呼吸、肌张力及运动、反射五个方面，8～10分为正常新生儿；4～7 分为轻度窒息，0～3 分为重度窒息。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 两组产妇的麻醉效果统计比较

对比A 组麻醉有效率为87.1%(61/70)，B 组麻醉有效率为94.3%(66/70)，B 组产妇的麻醉有效率显著高于A 组，两组对比差异有统计学意义(＜0.05)。见表1。

表1 两组产妇的麻醉效果统计比较[n(%)]

2.2 两组产妇达到T6 的时间、完全苏醒时间比较

B 组产妇达到T6 的时间显著低于A 组，但完全苏醒时间也显著高于A 组，对比差异有统计学意义(＜0.05)。见表2。

表2 两组产妇达到T6的时间、完全苏醒时间比较(±s) 单位：min

2.3 两组产妇的麻醉不良反应情况比较

A 组产妇的麻醉不良反应发生率为15.7%(11/70)，B 组产妇的麻醉不良反应发生率为18.6%(13/70)，两组对比差异无统计学意义(＞0.05)。见表3。

表3 两组产妇的麻醉不良反应情况比较[n(%)]

2.4 两组产妇血流动力学比较

两组产妇在麻醉操作前、注入麻醉药后10 min、注入麻醉药后20 min、娩出胎儿时以及手术结束时各时点SBP、DBP、HR 差异无统计学意义(＞0.05)。但与麻醉操作前相比，注入麻醉药后10 min 和注入麻醉药后20 min、两组产妇的SBP、DBP 明显降低，差异有统计学意义(＜0.05)。见表4。

表4 两组产妇血流动力学比较(±s)

2.5 两组新生儿安全性的比较

两组新生儿脐带血PH、PaO、PaCO、BE 以及出生后1 min、出生后5 min、出生后10 min Apgar 评分的比较，差异无统计学意义(＞0.05)。见表5。

表5 两组新生儿安全性的比较(±s)

3 讨 论

妊高症会导致患者出现脑出血、急性肾衰、心力衰竭、胎盘早剥等多种并发症，是威胁产妇健康的一类重要问题，考虑到产妇及新生儿的安全问题，临床多建议采用剖宫产来进行分娩。然而长期高血压已导致产妇生理出现了一系列的变化，这也给手术麻醉增加了难度。腰麻是临床常用的麻醉途径，也被称为蛛网膜下腔麻醉和脊椎麻醉，指的是将麻醉药物通过腰椎间隙注入到蛛网膜下腔内，从而阻断脊神经的传导功能，腰麻具有快速阻滞的效果(一般在药物注入5～10 min 后即可进行手术，且患者在术中不易出现肌肉紧绷、疼痛等症状)，目前已被广泛应用于剖宫产手术中，是一种十分成熟的麻醉方法。但腰麻会导致患者交感神经阻滞，易引起产妇头晕、血压下降等循环系统波动的临床表现，这些不良反应会在妊高症剖宫产产妇中被放大，诱导如产妇抽搐、脑血管意外、产程延长等多类意外事件发生，严重时甚至可能威胁到母婴安全。因此选择合适的麻醉药物和合理的剂量对于保证妊高症产妇及新生儿的安全有着重要的临床意义。

盐酸布比卡因是酰胺类的长效局麻药，与利多卡因相比，布比卡因的麻醉失效要高出2～3 倍，但其弥散度与利多卡因相仿。而且布比卡因对呼吸系统和循环系统的影响较小，组织刺激性也小，不会导致高铁蛋白的产生，常规剂量对心血管的影响也较小。布比卡因的持续作用时间长，体内蓄积少，组织作用温和，但不同剂量的布比卡因的麻醉效果也有明显的差异性。在本次研究中，对1 mL 和1.4 mL 的0.75% 布比卡因在妊高症剖宫产产妇手术中的作用和安全性进行了研究评价，从研究数据来看，A 组麻醉有效率为87.1%，B 组麻醉有效率为94.3%，B 组产妇的麻醉有效率显著高于A 组，差异有统计学意义(＜0.05)。说明1.4 mL 的0.75%布比卡因腰麻的效果更好。从麻醉起效时间、消退时间、镇痛效果来看，B 组产妇达到T6 的时间显著低于A组，但完全苏醒时间也显著高于A 组，差异有统计学意义(＜0.05)。这说明1.4 mL 的0.75% 布比卡因腰麻能够快速达到阻滞平面，虽然产妇术后苏醒时间要长于A 组。B 组产妇48 h 对镇痛综合满意度明显高于A 组。这与Bhardwaj研究结果一致，在其他条件一致的前提下，不同剂量的布比卡因的麻醉效果有明显的差异性，阻滞完善程度也与剂也量有明显相关，即剂量越大，达到预期阻滞平面的时间越短，这一点与本次研究的结论相符。

盐酸布比卡因注药后l0～30 min 常出现血压下降，同时伴心率减缓，严重者出现头晕、恶心、呕吐、呼吸抑制等症状。分析为原因为：一是布比卡因引起交感神经的改变，扩张小动脉，降低周围血管阻力，血液淤积，使静脉回心血量减少，减低心排出量，从而引起心率减慢；二是由于产妇平卧位时下腔静脉受压，扩张椎管内静脉丛，硬膜外间隙变窄，增加蛛网膜下腔压力，从而导致布比卡因可以出现广泛的神经阻滞。因此，在评估盐酸布比卡因麻醉效果的同时，有必要重视麻醉的安全性和产妇的血流动力学稳定。在本研究中，与麻醉操作前相比，注入麻醉药后10 min 和注入麻醉药后20 min、两组产妇的SBP、DBP 明显降低，这与上述结果一致。说明布比卡因的使用引起产妇血压下降的是必然会发生的、但两组产妇在麻醉操作前、注入麻醉药后10 min、注入麻醉药后20 min、娩出胎儿时以及手术结束时各时点SBP、DBP、HR 差异无统计学意义(＞0.05)。从不良反应方面来看，两组产妇的麻醉不良反应发生率差异无统计学意义(＞0.05)。该结果说明不同剂量的布比卡因引起的血压变化趋势一致，在安全性上两组并无差异。这与黄仰发研究结果相似，分析与本研究采用麻黄素进行改善剖宫产时的血压和心率防治术中低血压有关。

理论上，腰麻使用麻醉药物能通过母体血液转运胎盘，从而进入胎儿的血液循环，可能带来呼吸抑制的危险，引起缺氧或者高碳酸血症，从而影响胎儿。既往研究表明，术中精确控制布比卡因使用剂量，严格遵循手术时间不超过2 h，对新生儿影响较小。本次研究表明新生儿脐带血PH、PaO、PaCO、BE 以及出生后1 min、出生后5 min、出生后10 min Apgar 评分的比较无明显差异，该数据提示不同剂量布比卡因对新生儿影响均较小。这与苟红华和韦宁华研究结果一致，提示布比卡因临床安全较高，值得在临床上应用。

综上所述，1.4 mL 的0.75% 盐酸布比卡因用于妊高症产妇剖宫产手术的麻醉效果更好，在不会增加产妇的不良反应发生率的同时，能维持产妇血流动力学平稳，保证新生儿的安全，但由于本次课题试验中妊高症产妇剖宫产手术样本量少，又缺乏长期随访数据。因此，下一步可以设计更多临床实验进行验证。