梅丽霞 张立春 张 旸 程昕彤 王继华

(齐齐哈尔市第一医院/超声科 黑龙江 齐齐哈尔 161000)

背景

右侧颈内静脉(Right internal jugular vein，RIJV)是中心静脉插管最常用的部位。中心静脉置管术(central venous catheterization，CVC)是急诊科和重症监护室常规手术处置，危急重患者可以通过静脉导管安全地进行给药治疗和提供营养物质支持。同时它还可以用于病人的连续监测，如血气分析、血流动力学的检测等等[1]。近年来，随着超声引导技术被越来越多应用于临床，学者们发现相对于传统的解剖标记盲穿方法，超声引导的应用为穿刺困难患者提供很大的可能性。大量的临床研究证实，超声监测可有效的减少穿刺所用时间及相关并发症的发生[2,3]，尤其是颈动脉穿刺。超声检测可在置管前评估增加RIJV最大直径的适当体位，增加RIJV置管的成功率。

本研究利用超声评估了用或不用头枕和肩枕时RIJV直径的变化及其对RIJV和右侧颈总动脉(Right common carotid artery，RCCA)重叠程度的影响。

材料与方法

纳入标准

1.需要进行RIJV置管的患者

2.年龄：>18岁

排除标准

1.患有严重的颈椎疾病

2.颈部皮肤严重疤痕或烧伤，不宜穿刺置管

3.颈部活动受限或疼痛严重者

4.近期做过RIJV插管。

5.患者拒绝参与本次研究

所有患者均进行30°Trendelenburg倾斜、头部向左旋转30°。头部旋转的角度是基于鼻尖到中性位置的位置，并使用量角器和量尺进行测量[4]。头枕和肩枕的固定高度分别为4cm和5cm[5]。将患者置于以下三种位置，测量RIJV直径：

1.A位置：无头枕或肩枕

2.B位置：头部放置在一个高度为4cm的小枕头上

3.C位置： 肩部垫5cm高的肩枕

患者分别取上述三个体位，超声探头垂直于右侧胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头及锁骨构成的三角区顶端，注意超声探头应轻轻地放置在该部位，避免静脉受压。为避免呼吸影响，保持测量一致性，所有测量均在呼气末时进行。所有的观察结果均是由同一名医生完成。

测量内容：

1.RIJV的横径、前后直径

2.RCCA的横径

3. RIJV与RCCA之间重叠率(RIJV与RCCA之间重叠距离/RCCA直径×100)

统计分析

应用 SPSS17．0软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示。采用Pearson相关系数计算身高、体重、体重指数(BMI)与RIJV横径、前后径的关系。采用配对 t检验进行分析，观察A、B、C三个体位之间的差异。P<0.05为差异有统计学意义。

结果

本研究共60例受检患者，其中男性39例，女性21例。具体统计学数据见(表1)。

受检者A、B、C三个不同体位RIJV的平均横径、前后径、RIJV与RCCA重叠率以及各体位间的比较分析见(表2)。

A与C体位RIJV的横径比较分析，0.17cm的差异有统计学意义(P<0.001)。A和B体位的平均横径差异无统计学意义。同样，A和C体位RIJV的前后径差异为0.27cm，差异有统计学意义(P<0.001)。A与B的前后径差异无统计学意义。A与C体位的RIJV与RCCA平均重叠率差异为13.9%，差异有统计学意义(P<0.001)。A与B体位的重叠百分率差异无统计学意义。

受检者RIJV各经线与身高、体重、BMI的相关性(表3)，分析显示，患者的体重、BMI与RIJV的前后径之间存在显著相关性。RIJV前后径随BMI的增加而增加。另外，患者的身高、体重、BMI与RIJV的横径和RIJV与RCCA重叠率之间没有相关性。

讨论

建立CVC时，超声技术的应用能确保提高首次穿刺通过成功率，同时避免对周围组织结构的损伤，特别是颈动脉误穿[6]。本次研究中我们得出RIJV直径越大，首次插管成功可能就越大。我们观察使用头枕和肩枕对RIJV直径的影响，并找到了RIJV直径最大时的位置。A和B体位时，受检者RIJV的横径和前后直径无显著性差异。当使用肩枕时，与A、B体位比较，受检者RIJV的横径和前后直径有统计学意义。即使用肩枕时会减少RIJV直径。这与其他学者的研究结果较一致[7]。

研究表明，RIJV与RCCA重叠率在意外动脉误穿中起着重要作用。颈部向左侧旋转<45°时可减轻RIJV与RCCA重叠情况[8]。因此，在本次研究中，所有受检者均保持30°的头部左侧旋转，尽量减少静脉与颈动脉重叠。A和B体位时，RIJV与RCCA重叠率分别为48.4%和51.9%，而在C体位时中则下降到34.5%。但是，与其他两个体位相比，C体位时，RIJV的各直径也在减小。这可能是由于垫肩枕时使致颈部伸展，颈部肌肉组织的紧张拉直，从而压迫了下方的RIJV。

垫肩枕主要通过垫高肩部来伸展颈部，为静脉进针置管提供足够大的空间，适用于颈部粗短的患者。但是过高的肩枕会对颈部肌肉进一步伸展，压力增强，进而压迫深方静脉。因此，对于颈部短小的患者可选择较矮的肩枕来适当延伸颈部，并确保RIJV的各直径减小也是在适当范围内，必要时应该选取超声实时监测。

结论

根据研究观察，用或不用头枕对RIJV各直径没有明显的变化。受试者垫肩枕时，RIJV各直径显著减小，但它也同时减少了RIJV与RCCA重叠情况。

尽管在本次研究中我们只用了超声监测测值，并未实施插管，但从我们的观察来看，患者处于A、B体位时，可有助于增加RIJV各直径，能确保静脉穿刺的顺利进行。当患者颈部肌肉紧张、考虑老年患者的舒适度时，可垫头枕放松颈部肌肉，不影响RIJV各直径大小。在预期困难的外部解剖中，正确的患者位置可以提高首次穿刺成功，避免可能的并发症发生。

Mean±SD：平均数±标准差

表2 不同体位RIJV横径、前后径及RIJV与RCCA重叠率比较

表3 受检者身高、体重和BMI与RIJV各经线相关性