赵亮，李建峰，张涛，张文桐，李海雷，刘井达

（北京市顺义区医院 手足外科，北京 101300）

手部掌指关节绞索是以掌指关节主被动屈伸活动突发障碍为特征的一种疾病。根据发病原因不同，可分为原发性、退行性和创伤性关节绞锁。其中退行性掌指关节绞索多因掌指关节本身病变引起。2008年7月-2017年10月对20例退行性掌指关节绞锁采用手术治疗，取得良好临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组20例，男14例，女6例；年龄41～73岁，平均55岁。其中包括3例手法解锁后复发病例，手法解锁失败后手术治疗5例，12例直接手术病例。指别：示指3例，中指15例，环指2例。均为无外伤史或轻微外伤史。病变手指掌指关节肿大，局部压痛或轻压痛，掌指关节处于半屈曲位，呈30°～40°到中立位，在此位置上主被动伸直受限，屈曲活动正常，所有患指远指间关节及近指间关节主被动屈伸活动良好。X线平片示掌骨头不光滑、变形或有骨赘生成等骨性关节炎表现，有5例有痛风病史，痛风石沉积。CT检查可清楚显示增生骨赘或痛风石。

1.2 手术方法

臂丛神经阻滞或局部麻醉下，取掌指关节掌侧横纹入路，根据需要可予掌背侧联合入路。切口可Z字延长，切开皮肤、皮下组织及掌腱膜，保护指神经及指动脉，暴露指屈肌腱腱鞘。在其一侧掌板及副侧副韧带结合处纵行切开，显露增生骨赘，骨刀或咬骨钳子咬除。病变要彻底清除，如果是痛风石沉积，要把关节周围沉积的痛风石逐一清除。术中仔细清洗，使掌指关节U型复合体平滑无阻碍活动，直至主被动屈伸活动无阻碍。彻底止血，伤口内置负压引流管。术后石膏支具伸直位固定1周，术后3 d康复师指导功能训练。

2 结果

本组20例均获随访，随访时间6～24个月，平均13个月。伤口愈合良好，掌指关节稳定，无疼痛，掌指关节屈伸活动正常，无屈曲及伸直受限，掌指关节绞索症状无复发（图1-6）。

图1 术前外观

图2 术前外观

图3 术前CT片

图4 术后外观

图5 术后外观

图6 术后CT片

3 讨论

手部掌指关节绞索在临床上比较少见，诊断与治疗比较困难，大多需要有经验的临床医生来确诊。无论是原发性、退行性，还是创伤性的掌指关节绞锁，其本质都是因手掌指关节U型结构体受到牵绊造成的[1]。U型结构体由近节指骨基底关节面、掌板、两侧的侧副韧带及副侧副韧带构成，包绕掌骨头，在掌骨头关节面上滑动，是稳定掌指关节和屈伸活动的基础[2]。如果U型结构体本身或者掌骨头等关节内结构发生病变均会影响关节的活动，导致关节绞索的发生。

退行性掌指关节绞索一般均能找到绞索发生的明确原因，如骨性关节炎、类风湿性关节炎、痛风石的沉积等病变均可导致[3]。常发生在年龄较大、长期进行手工劳动的人群。经常劳动的人掌指关节发生退变的几率大，关节内有骨赘增生，关节面变得粗糙，致U型结构体滑动时被牵绊[4]。根据Kessler报道[5]，中指掌指关节较其他关节易发生骨性关节炎，这或许是退行性关节绞索多累积中指的主要原因。有部分患者因为掌指关节内有痛风结石的沉积[6]，阻碍了U型结构体的滑动。

退行性掌指关节绞索在临床上一般发病较突然，主要表现为掌指关节肿胀或轻度肿胀，压痛（+），主被动伸直活动受限，屈曲活动正常，指间关节屈伸活动正常。掌指关节绞索活动受限具有一定特点，往往是掌指关节固定在某一角度时，主被动伸直受限，但主被动屈曲活动良好，这一特点考虑与U型结构体滑动时被钩绊所致[7]。不同于指屈肌腱狭窄性腱鞘炎，运动时有弹响。掌指关节可有压痛，但不是专有体征，疼痛往往随着暴力解锁而加重。临床上症状一般有关节肿大病史（因为关节炎、关节增生、尿酸的沉积等原因）。X线作为常规检查可以发现关节的变形、增生的骨赘或痛风石。CT能够更好地显示骨赘增生病变部位，指导临床手术治疗。

治疗退行性掌指关节绞索可以采用一些非手术方法[8]，但成功率较低，且复发率较高。也有一些医生经验不足，反复手法复位，造成关节周围组织的医源性损伤，加重病情。所以一旦诊断为退行性关节绞索，我们主张直接手术治疗。其优点：⑴彻底祛除导致关节绞索的病变部位，避免复发；⑵避免强迫解锁和反复解锁造成U型复合体的进一步损伤破坏，导致关节周围粘连，造成关节的僵硬，活动受限。

术中及术后需要注意：⑴可以选择局麻或者臂丛神经阻滞麻醉，局麻的优点在于术中即可让患者主动屈伸活动，判断手术效果。如手术时间较长还应选择臂丛神经阻滞麻醉；⑵切口的选择一般为掌侧切口，可直达病灶部位，如果背侧有骨赘增生或痛风石沉积，可与掌背侧联合切口；⑶保护血管神经，避免指屈肌腱腱鞘损伤造成肌腱粘连可能；⑷术中彻底止血，置引流管减少关节粘连；⑸避免不必要的大范围剥离；⑹术后早期康复训练，避免关节粘连。