周浩，郝陆瑶，龚志鑫

（1.河北医科大学第三医院 骨二科，河北 石家庄 050051；2.邯郸市第一医院 骨三科，河北 邯郸 056004）

在临床工作中，手外伤非常常见。对于手部的皮肤缺损创面，既往曾采用腹部袋状皮瓣、腹部管状皮瓣、胸脐皮瓣、腹部多H形皮瓣等方法进行修复[1]，虽然能够覆盖手部创面，但存在皮瓣臃肿需要二期手术修薄、并指皮瓣需要后期分指植皮等问题[2]。腹部真皮下血管网皮瓣因其供区隐蔽，皮瓣厚度适宜，外形美观，手术简便易行，术后患肢功能恢复好等优点在手部软组织缺损修复中起着重要作用[3]。近年来有多篇文献报道腹部真皮下血管网皮瓣的临床应用，有学者采用腹部真皮下血管网皮瓣治疗手部热压伤和手部撕脱伤取得良好效果[4-5]，还有学者对比了腹部真皮下血管网皮瓣和传统腹部带蒂皮瓣修复手部损伤的疗效，认为腹部真皮下血管网皮瓣效果更为理想[6]。我们根据复杂外伤后手部创面的位置、大小、形状、基底条件，在腹部设计了三种真皮下血管网皮瓣，对不同创面进行精准修复，包括分指腹部真皮下血管网皮瓣修复多指皮肤缺损、M形腹部真皮下血管网皮瓣修复手背和指背联合皮肤缺损、S形腹部真皮下血管网皮瓣修复手的掌背侧或手指严重脱套伤，并将这三种真皮下血管网皮瓣的疗效分别与传统腹部全厚随意皮瓣进行对比，希望为广大临床医师治疗复杂手部外伤提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究采用三种真皮下血管网皮瓣治疗手部软组织缺损共计66例。其中采用分指腹部真皮下血管网皮瓣修复27例（81块），采用M形腹部真皮下血管网皮瓣修复创面18例（36块），采用S形腹部真皮下血管网皮瓣修复21例（42块），共计159块皮瓣。其中男21例，女45例；年龄16～59岁，平均43.5岁。致伤原因：机器挤轧伤54例，摩擦伤3例，砸伤9例。损伤范围：指背皮肤缺损27例，其中4指皮肤缺损4例（16指），3指皮肤缺损19例（57指），2指皮肤缺损4例（8指）；手背和指背联合皮肤缺损18例；手的掌背侧或多手指套状皮肤缺损21例。损伤程度：单纯皮肤缺损42例，合并损伤24例。创面大小为手指：2.0 cm×3.5 cm～4.0 cm×7.0 cm，手掌：3.0cm×5.5cm～8.0 cm×10.0 cm。

采用传统腹部全厚随意皮瓣修复类似创面患者38例，其中男15例，女23例；年龄18～65岁，平均49.3岁。致伤原因：机器挤轧伤27例，摩擦伤5例，砸伤6例。损伤范围：指背皮肤缺损21例，手掌背侧或多手指套状皮肤缺损9例，手背皮肤缺损8例。损伤程度：单纯皮肤缺损17例，合并损伤21例。创面大小为手指：2.0 cm×2.5 cm～3.0 cm×8.0 cm，手掌：2.5cm×4.5 cm～9.0 cm×11.0 cm。

修复方法：对于单纯皮肤等软组织缺损的患者一期选择相应的皮瓣覆盖创面；合并有骨折或韧带损伤的患者，先将骨折固定，恢复骨性框架的支撑作用，再将肌腱或关节韧带修复，最后选用合适皮瓣覆盖创面；对于污染较重的创面，一期彻底清创，如有组织活性难以判断，可暂时保留待后续清创处理，待创面感染控制后再选用合适皮瓣修复。

1.2 手术方法

1.2.1 清创

患者行臂丛神经阻滞麻醉和腰麻后取仰卧位，常规消毒铺单。首先进行手部清创，剪除创面周缘的皮肤约1.0 mm，彻底清除创面内污浊及挫灭组织，生理盐水-双氧水-生理盐水反复冲洗创面，碘伏浸泡创面10 min。创面彻底结扎止血。有骨折及神经肌腱损伤者先将骨折固定，然后修复肌腱神经，最后选择合适皮瓣覆盖创面。

1.2.2 皮瓣设计

分指皮瓣：一般情况下将患肢的同侧腹部作为皮瓣供区。如果同侧腹部有创伤或考虑术后舒适等因素，也可在对侧腹部设计皮瓣。皮瓣要略大于手部缺损创面面积，注意不要跨越腹中线。皮瓣的长宽比例不要大于2∶1。对于多手指掌侧或背侧皮肤缺损，在同侧或对侧下腹设计多个单皮蒂真皮下血管网皮瓣，相邻皮瓣中心轴夹角为15°±5°。

S形皮瓣：对于手的掌背侧或手指套状皮肤缺损，在同侧下腹设计两相邻且皮蒂相对的真皮下血管网皮瓣，切口呈S形，两皮瓣中心轴平行。

M形皮瓣：对于手背与指背的联合皮肤缺损创面，在同侧下腹设计两个相邻且中心轴平行的联合皮瓣，切口呈M形，两个皮瓣皮蒂相连，皮瓣长度视创面情况而定。

传统腹部全厚随意皮瓣：一般情况下将患肢的同侧腹部作为皮瓣供区。皮瓣大小要比手部缺损创面大10%～20%，皮瓣的长宽比例不超过1.5∶1，对于多手指皮肤缺损创面，可切取较大面积皮瓣，将手指并拢后用皮瓣整个覆盖创面，后期再行皮瓣修薄及皮瓣分指术。

1.2.3 皮瓣切取及修复

分指皮瓣：按照术前设计在腹部合适位置切开皮肤直至深筋膜浅层，掀起皮瓣后用剪刀仔细修剪皮下脂肪2.0 mm厚，隐约可见真皮下血管网[7]。分指皮瓣需注意相邻两皮瓣的距离和角度（15°±5°），各个单叶皮瓣分别覆盖各个指背创面，将皮瓣游离缘与指背创缘皮肤间断缝合。皮瓣供区创面一般不大，均可直接缝合关闭（图1-3）。

图1 术前创面

图2 分指皮瓣设计

图3 皮瓣修复

M形皮瓣：两皮瓣共蒂，切取后将两皮瓣一并掀起，覆盖手背和指背联合皮肤缺损创面，间断缝合，皮瓣供区创面较大，一般需要植被断层皮片（图4-11）。

图4 术前创面掌侧

图5 术前创面背侧

图6，7 M形腹部真皮下血管网皮瓣设计及切取后创面

图8 修复术后

图9 术后掌侧

图10 术后背侧

图11 术后供区外观

S形皮瓣：切开后需将两皮瓣相向平移拉拢，使其蒂部完全相对，分别将两皮瓣前缘及远侧缘间断缝合，使其成为凸起并垂直腹部的半“袋”状皮瓣组合，将患手（或手指）自两皮瓣上缘之间插入，用丝线将两皮瓣上缘分别与手背手掌（或手指掌背侧）的创缘皮肤间断缝合，完成创面修复（图12-15）。

图12 术前创面

图13,14 S形腹部真皮下血管网皮瓣设计及切取后创面

图15 修复术后

传统腹部全厚随意皮瓣：按照术前设计在腹部合适位置切开皮肤直至深筋膜浅层，掀起皮瓣后调整皮瓣位置，将皮瓣游离缘与手部创缘皮肤间断缝合。皮瓣供区创面若小可以直接缝合；若供区创面较大可嘱患者屈曲下肢减轻腹部张力，尝试缝合；若缝合困难可行游离植皮闭合创面。

1.3 术后处理

术后常规应用抗生素预防感染；给予活血药物改善皮瓣的血液循环；吸烟、寒冷和情绪激动等都有可能造成小血管痉挛，嘱患者戒烟保暖保持情绪稳定；对于咳嗽的患者要及时给予止咳祛痰药物，防止咳嗽时对伤口造成牵拉；术后3 d开始帮助患者在保护皮瓣蒂部的前提下活动肩、肘和腕关节，避免长期固定影响上述关节功能。

1.4 皮瓣断蒂

观察组中的三种皮瓣根据创面情况在术后10～14 d断蒂，对照组中的传统腹部全厚随意皮瓣在术后21～28 d断蒂。采用局部或腰硬联合麻醉，在皮瓣的蒂根部切断，适当去除皮瓣下的薄层脂肪组织，修整皮缘，将皮瓣游离缘与手部创缘皮肤缝合，由于腹部皮肤延展性良好，多数创面可直接缝合，如张力大不能直接缝合，可植皮覆盖。

1.5 疗效评定

于术后3个月、6个月、12个月对患者进行随访，断蒂后观察各个皮瓣的外形、质地及感觉功能恢复、手功能恢复情况及是否需要行皮瓣修薄术及皮瓣分指术等指标进行评估。手的功能按照中华医学会手外科学会手功能评定试用标准[8]综合评价，分为优、良、可、差。皮瓣感觉功能恢复情况参考BMRC提出的感觉功能恢复分级评价标准，将感觉功能恢复分为6个等级。

1.6 统计学方法

应用SPSS 26.0统计学软件采取两独立样本秩和检验对观察组和对照组皮瓣感觉功能恢复评分和手功能评分进行统计学分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组均获得12～18个月随访，平均14.5个月。观察组66例159块皮瓣全部成活。15块皮瓣远端出现张力性水疱、发紫等症状，经拆除缝线、应用活血药物等手段治疗后皮瓣成活。皮瓣断蒂时间大部分在10～14 d，断蒂后皮瓣外形良好，厚薄适宜，质地柔软，不需再行皮瓣修薄及分指术。对照组47块皮瓣全部成活，6块皮瓣出现局部坏死，经多次清创后最终成活。大部分皮瓣外形臃肿还需行皮瓣修薄及分指术，且断蒂时间大部分在21～28 d。

皮瓣感觉根据英国医学研究会（BMRC）感觉功能恢复分级评价标准：81块分指腹部真皮下血管网皮瓣术后12个月感觉恢复至S0级6块，S1级60块，S2级15块；36块M形皮瓣术后12个月感觉恢复至S0级3块，S1级26块，S2级7块；42块S形皮瓣术后12个月感觉恢复至S0级3块，S1级30块，S2级9块；47块传统腹部全厚随意皮瓣术后12个月感觉恢复至S0级3块，S1级34块，S2级10块。

手功能按照中华医学会手外科学会手功能评定试用标准评价：27例采用分指腹部真皮下血管网皮瓣治疗的患者术后12个月手功能恢复至优17例，良6例，可2例，差2例，优良率85%；18例采用M形皮瓣治疗的患者恢复至优11例，良4例，可2例，差1例，优良率83%；21例采用S形皮瓣治疗的患者恢复至优13例，良5例，可1例，差2例，优良率86%。38例采用传统腹部全厚随意皮瓣修复创面者术后12个月手功能恢复至优8例，良20例，可7例，差3例，优良率74%。

分别对比两组感觉功能恢复评分及手功能评分，感觉功能恢复差异无统计学意义（P=0.680，P=0.747，P=0.962），手功能评分差异有统计学意义（P=0.004，P=0.018，P=0.010）。

3 讨论

本研究中三种真皮下血管网皮瓣与传统腹部全厚随意皮瓣比较，术后手功能优良率更高，两者的差异有统计学意义；且皮瓣断蒂时间在10～14 d，明显早于传统皮瓣的21～28 d，皮瓣不臃肿，无需再行皮瓣修薄术及皮瓣分指术。均可一次性修复多个创面，减少了手术次数。真皮下血管网皮瓣因其特殊的成活机制又具有早期断蒂的特点，对于患者肩、肘、腕、手等部位的功能训练具有积极作用，而且修薄的皮下脂肪使得皮瓣具有良好的外形，因此相对于传统腹部全厚随意皮瓣可以获得更好的术后疗效。本研究中有15块真皮下血管网皮瓣远端出现了发紫、张力性水疱等症状，我们考虑为皮瓣缝合过紧、皮瓣长宽比例过大，或者出现了血管痉挛，经及时拆除缝线应用活血药物症状缓解。这提示我们术后对于皮瓣情况要勤于观察，早期处理一般可使皮瓣成活。尽管真皮下血管网皮瓣有较大的长宽比例，但过大也会影响其远端成活，因此合适的术前设计至关重要。

3.1 真皮下血管网皮瓣的供区选择

真皮下血管网皮瓣的供区可以来自身体的很多部位，只要局部皮肤完整没有受过创伤、炎症等，均可作为皮瓣供区。临床中首选腹部切取真皮下血管网皮瓣，因为腹部皮肤松弛，供区切口一般可直接缝合，相比于选择手或者前臂作为供区，腹部位置隐蔽，符合人们日益重视的美观要求，腹部面积大，可以针对手部创面设计特殊样式的皮瓣进行修复。以上种种原因使得腹部真皮下血管网皮瓣的临床应用广泛。例如周彤等[9]设计了双蒂腹部真皮下血管网皮瓣修复手指远节软组织挫灭伤，取得了良好疗效。李永军等[10]采用髂腹股沟区真皮下血管网皮瓣修复手部创面，也取得了满意的效果。吴庆[11]使用腹部双叶带蒂真皮下血管网皮瓣修复手指皮肤缺损的疗效令人满意。

3.2 真皮下血管网皮瓣的手术操作要点

按照术前设计在腹部进行皮瓣切取，一般来说皮瓣切取面积应比手部创面大10%～20%,这样可以减小皮瓣张力，也可使患肢有较大的活动范围。随意型真皮下血管网皮瓣的长宽比例应控制在2∶1以内，皮瓣下只保留一薄层脂肪组织。Vinh等[7]认为真皮下血管网皮瓣的合适脂肪厚度应为透过脂肪层可以看到真皮下血管网为宜。韩军涛等[12]认为应将脂肪层修薄至仅保留薄层脂肪颗粒，以可见真皮下血管网为宜。在本研究中我们保留的真皮下血管网皮瓣的脂肪层厚度为2.0 mm，这样可很好地保护真皮下血管网，避免影响皮瓣血运。在使用分指腹部真皮下血管网皮瓣修复多指皮肤缺损时应使多个皮瓣以手掌为中心呈弧形散开，相互间夹角15°±5°，这样可以避免相邻皮瓣之间血运的影响，又便于术中操作，手指也处于一个比较舒服的位置。对于M形腹部真皮下血管网皮瓣，由于涉及到两个创面，皮瓣切取时不仅要考虑到创面的修复，还应使患肢处于一个舒适的位置。S形真皮下血管网皮瓣进行皮瓣修薄时要注意不能损伤真皮下血管网，皮瓣远端1/2的脂肪层修薄至2.0 mm左右，近端1/2则为梯形修剪。若是设计成轴型真皮下血管网皮瓣，修薄时不应对轴心血管进行分离、显露，以免损伤血管分支。无论是哪种皮瓣，皮瓣和手部创面的止血都要充分，以免在皮瓣下形成血肿使皮瓣张力增大，影响皮瓣血运。术后应使用宽胶布固定好患肢，防止患者无意识地移动患肢，造成皮瓣撕脱的严重后果。

3.3 真皮下血管网皮瓣的优缺点

腹部真皮下血管网皮瓣与游离皮瓣、肌皮瓣、岛状皮瓣相比具有手术操作简单、可在基层医院开展等优点。与传统腹部全厚随意皮瓣相比，腹部真皮下血管网皮瓣厚薄合适，断蒂时间短，大大减少了患者关节僵硬的发生。张宁等[13]采用传统的W形腹部皮瓣修复手部梭形皮肤缺损，术后断蒂时间需要1个月，且还需行皮瓣修薄术，这无疑会增加患者的痛苦，影响手功能的恢复。张文涛等[13]采用传统腹部皮瓣修复手部软组织缺损时断蒂时间达到4～6周。本研究中的三种真皮下血管网皮瓣10～14 d的断蒂时间，与之相比具有明显优势。这可能与保护了真皮下血管网的供血系统，及去掉了多余的脂肪起到了减负的作用有关。皮瓣长宽比例大，在修复复杂创面时具有明显优势。有研究报道传统腹部随意皮瓣，为保障术后皮瓣血供，皮瓣长宽比例最大为1.5∶1[14]，而本研究中设计的随意型真皮下血管网皮瓣的长宽比例可达2∶1。此外，腹部供区位置隐秘，可满足人们的美观要求，皮瓣色泽良好，外形平整，质地柔软，是修复面部及四肢创面一种较理想的皮瓣。当然真皮下血管网皮瓣也存在一些缺点。例如皮瓣的感觉恢复不满意，皮瓣局部温度低容易冻伤，耐磨性差，用腹部真皮下血管网皮瓣修复手部创面后局部容易长毛发。尽管有这些缺点存在，在临床工作中，真皮下血管网皮瓣仍然是一个良好的选择。

综上所述，我们认为对于多个手指的指腹或指背皮肤缺损，采用分指腹部真皮下血管网皮瓣修复是一个非常好的选择。该术式操作简单，皮瓣外形好，可以早期断蒂进行功能训练。对于手背和指背联合皮肤缺损，选用M形真皮下血管网皮瓣效果良好，该皮瓣可一次性完成手背和指背不规则创面的修复，减少了手术次数。对于手的掌背侧或多手指套状皮肤缺损创面，采用腹部S形真皮下血管网皮瓣可一次性修复手的掌背侧或手指套状皮肤缺损。这三种类型的腹部真皮下血管网皮瓣，适用范围广、手术操作简单、皮瓣成活率高，能够早期功能训练，相较于传统的腹部全厚随意皮瓣有更好的临床疗效，值得临床推广应用。