刘灿滨，郑建军，刘维，郑林文，许钊荣，陈昭宏，陈舜

（福建医科大学附属协和医院 福建省烧伤研究所 福建省烧伤医学中心 福建省烧创伤重点实验室烧伤与创面修复科，福建 福州 350001）

深Ⅱ度烧伤创面的修复一直是烧伤治疗的难点，也是临床医师关注的焦点，早期及时合理的创面处理有利于其转归与预后[1-2]。手作为人类最重要的功能活动器官，在日常工作和生活中烧伤的概率较高，占烧伤患者的45%～50%。手深度烧伤后挛缩畸形发生率高，可达33%，其创面愈合速度和质量的提高会直接影响手部外形及功能的恢复[3-5]。采用合理有效的治疗措施能在一定程度上减少手烧伤后畸形，对患手功能的恢复有着重要的临床意义。

负压封闭引流技术已广泛应用于临床，为探讨VSD技术在手部深Ⅱ度烧伤中的临床疗效，选取我院2016年4月-2018年3月收治的深Ⅱ度手烧伤创面患者20例，应用VSD技术治疗，取得良好效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组20例，男16例，女4例;年龄22～60岁，平均38岁。致伤原因：火焰烧伤11例，热液烫伤4例，热压伤3例，电火花烧伤1例，化学烧伤1例。烧伤总面积：1%～37%TBSA，其中手烧伤深度均为深Ⅱ度，手部烧伤面积：0.5%～3.0%TBSA。

1.2 手术方法

患者入院后予补液、抗感染等常规处理，病情稳定后即在局部麻醉下清创，去除创面腐皮、异物，依次用1%的碘伏、生理盐水冲洗创面。用VSD材料（武汉维斯第医用有限公司生产）覆盖创面，并取边角料间隔指间，将负压材料边缘与创缘缝合固定确保与创面充分接触不留空隙，用半透性贴膜封闭创面及创缘周围3～5 cm以内的正常健康皮肤。创面覆盖负压材料时尽量保持手功能位，特别是拇指保持外展位后再施以负压吸引，负压引流管连接于医院中心负压装置，调节并维持负压80～120 mmHg。

1.3 术后处理

术后患肢抬高10°～30°及功能位摆放。持续负压封闭吸引，每周更换负压装置，重新评估创面，有自愈可能的创面继续负压吸引或改为常规换药，直至创面完全愈合；无法愈合的残余创面予植皮修复。

1.4 功能训练及瘢痕防治

创面愈合后弹力绷带加压包扎配合硅酮类药物抗瘢痕治疗。在康复治疗师的指导下有计划地进行运动治疗，主要加强各指关节、指蹼主被动功能训练，配合应用手支具对抗瘢痕挛缩。

1.5 疗效评价

创面愈合6个月后，采用关节角度尺随访测量患手的各手指关节总活动度（TAM）和手功能恢复的优良率和合格率。使用美国手外科学会推荐的TAM系统评定方法，即以伤指掌指关节（MP）、近位指间关节（PIP）、远位指间关节（DIP）关节活动度的总和（TAM）与健侧或正常值比较。优：活动范围正常；良：TAM≥健侧的75%且＜100%；可：TAM≥健侧的50%且＜75%；差：TAM＜健侧的 50%。

2 结果

本组20例20个创面平均愈合时间（22.6±7.3）d，第一次VSD技术治疗时间为伤后（2.9±2.6）d，第二次VSD技术治疗时间为伤后（10.0±2.3）d，第三次VSD技术治疗时间为伤后（16.0±1.2）d。15例负压治疗后痊愈，非植皮手术愈合率70%，5例联合植皮手术后痊愈。随访6个月，手部瘢痕形成少，手功能恢复优良12例，可7例，差1例，优良率60%，合格率95%，功能恢复满意。

典型病例：患者 男，42岁，以全身多处火焰烧伤后伴疼痛3h入院。诊断：全身多处火焰烧伤：17%TBSA，烧伤深度：Ⅱ度～Ⅲ度。创面位于面颈部及双上肢，其中右手烧伤面积：1%TBSA，创面基底红白相间，呈花斑状，肿胀明显，渗液多，痛觉迟钝。入院后积极补液扩容、抗感染等治疗，病情稳定后分别于伤后第3天、第11天行右手创面清创后负压封闭引流术。右手创面经两次负压封闭引流治疗，术后25 d愈合。愈后常规功能训练及瘢痕防治，伤后1.5个月即可握笔书写。随访6个月无明显瘢痕增生，手功能恢复良好（图1-5）。

图1 伤后第3天，第一次VSD技术治疗术前外观；图2 伤后第11天，第二次VSD技术治疗术前外观；图3 伤后第18天，创面大部分愈合；图4 伤后1.5个月，可握笔；图5 伤后6个月外观

3 讨论

手部深Ⅱ度烧伤如果处理不当，愈合后会因瘢痕增生挛缩，导致手畸形、功能障碍，严重影响患者的工作和生活。随着烧伤救治水平和理念的提高，目前手部深Ⅱ度烧伤创面主要的治疗方法是早期切（削）痂植皮，但早期坏死组织范围及深度较难界定。切（削）痂过浅易造成坏死组织残留，影响皮片成活；切（削）痂过深则伤及健康组织。同时考虑到手功能的恢复，通常需使用中厚或全厚皮，取皮区遗留较为严重的瘢痕，对患者日常生活造成一定的影响[7]。

烧伤后局部创面可形成三个区带，即边缘充血带、中心凝固带以及二者之间的瘀滞带。瘀滞带的转归决定创面是否加深或变浅，从而决定创面愈合质量及其以后的功能恢复。手部血供较为丰富，愈合能力相对较强，因此着重于早期改善瘀滞带的血液循环、防治创面感染、保护残留上皮及真皮深部皮肤附件免受进行性损害是治疗手部深Ⅱ度烧伤的关键。

VSD技术使用的材料可完整地封闭创面并持续进行负压吸引，去除渗液、毒素及脱落的坏死组织，应用VSD技术治疗深度烧伤能够加速创面修复，改善其愈合质量，提升临床治疗效果[8-12]。因此我们针对手部深Ⅱ度烧伤早期使用VSD技术并观察临床疗效。首先大面积烧伤时手部创面的处理要服从于全身病情的需要，以抢救生命为主，功能保全为辅。而一旦病情稳定后基于手功能的重要性可优先考虑早期手术，甚至在伤后当天病情稳定后即可进行负压封闭引流手术治疗。我们发现负压吸引一周后即可见部分创面开始上皮化，本组病例均在四周内创面修复，证实VSD技术能够有效缩短深Ⅱ度手烧伤愈合时间。

本临床研究显示早期应用VSD技术治疗深Ⅱ度手烧伤的优势有以下几方面：⑴手部血供丰富，愈合能力相对较强，使用VSD技术可改善烧伤创面局部组织的微循环，使瘀滞带复苏，避免向凝固带转变以防止进一步的损伤[13]，因此大部分创面可以通过非手术植皮达到自愈。本组20例术中15例（75%）仅依靠VSD技术取得愈合，同时平均愈合时间（22.6±7.3）d，理论上深Ⅱ度创面愈合时间3～4周，因此较传统换药愈合时间提前。同时病程中需要及时评估创面的进展，我们一般于负压两次后重新评估创面以决定手术植皮与否，只要在三周内有进一步上皮化的趋势就继续使用VSD技术力求自愈。同时避免肉芽化超过上皮化速度并合理衔接VSD手术及植皮手术的时间。

⑵VSD技术产生了一个类似创面自发清创的过程，可加快坏死组织的溶痂，促进肉芽组织的增生，深度创面的范围有逐次缩小趋势且界限渐显清晰。对于少数深度创面难以自愈确需植皮的亦明显缩小了植皮范围，且界限清晰后可避免手术误伤正常组织从而保留更多健康皮肤。本组5例进行了植皮手术，但较传统早期植皮手术减小了植皮面积，同时由于残余创面多有肉芽组织覆盖，可移植刃厚或薄中厚皮片，相应减小了供皮区取皮的厚度及面积。

⑶在功能康复方面，我们的经验是创面覆盖负压材料后要尽量保持手功能位，特别是拇指保持外展位后再行负压吸引，以保证术后手指可以适当活动，尽早开始的运动疗法能加速手功能的康复[14-15]。同时VSD技术保留了创面间组织和部分变性真皮，促进转归从而减少了愈合后的瘢痕增生[6,16]，相应减少了供皮区的瘢痕增生。Denis Ehrl等[17]对30例47只烧伤患手进行平均35个月的随访发现，通过负压技术愈合的病例中分别有85.1%患手手指完全背伸和78.7%的主动握拳能力没有任何限制，87.2%的患手没有增生性瘢痕。我们通过6个月的随访，手功能评定优良率达到60%，功能恢复满意。我们预估，随着患手继续的康复以及随访时间的延长，手功能评定的优良率将进一步的提升。

⑷VSD技术还可明显减轻组织水肿，我们观察应用VSD技术后手部肿胀消退加快，整个病程中手大小接近正常，功能康复更容易开展，疗效更确定。同时通过生物透性薄膜封闭，使创面与外界隔开，构成防止细菌入侵的屏障。引流区内保持“零聚积”状态，维持了环境的清洁，减少细菌数量，有效地预防了常规换药导致的感染。

本研究结果表明，早期应用负压封闭引流技术治疗深Ⅱ度手烧伤创面能缩短愈合时间，减少植皮手术次数，简化手术方式，减轻愈合后的瘢痕增生，手功能恢复良好，值得临床应用及推广。