熊晶晶 ，张园园 ，李檬 ，陈艳 ，刘梅 ，黄永坤

（1）昆明医科大学第一附属医院儿科，云南 昆明 650032;2）云南省检验医学重点实验室，云南 昆明 650032）

迟发型母乳性黄疸（late-onset breast milk jaundice，LBMJ）指的是黄疸出现紧随着生理性黄疸的发生或减轻之后，胆红素超过生理范围，峰值可在生后2～3 周，持续4～6 周或可延长到2～3 月，一般停母乳喂养2～3 d 后症状明显减轻的病理性黄疸[1]。延迟性黄疸发生的最大风险因素是纯母乳喂养[2]，但LBMJ 的病因及机制尚未完全明确，目前认为与尿苷二磷酸葡萄醛酸基转移 酶（uridine diphosphate glucuronosyl transferase，UDPGT）活性异常、胆红素肠肝循环增加、遗传等因素有关[3]，其中，大多数学者支持胆红素肠肝循环增加学说[4]。母乳和新生儿肠道中含有丰富的β-葡萄糖醛酸酐酶（β-glucuronidase，β-GD）、婴儿胃肠激素变化[5]、婴儿特定肠道菌群[6]以及母乳中的表皮生长因子等[7]因素均可以使婴儿肠道中的未结合胆红素含量增加，进而引起胆红素的肠肝循环增加而导致LBMJ 的发生。因此，本研究分析婴儿日龄、排便频次和母乳喂养频次等与胆红素肠肝循环途径有关的因素及其与LBMJ 的相关性，为进一步探讨LBMJ 的相关胆红素肠肝循环学说提供临床依据，也为进一步明确LBMJ 的病因提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年8 月至2021 年7 月昆明医科大学第一附属医院儿科和保健科门诊就诊的102例婴儿，所有样本纳入标准[1]：（1）年龄 ＜ 6 月；（2）纯母乳喂养；（3）足月出生，生长发育及营养状况正常；（4）采样前4 周未服用过微生态制剂及抗生素。排除标准：（1）感染性腹泻、肛管直肠异常疾病、先天性神经肌肉异常、肌张力减退、内分泌代谢紊乱、药物所致便秘，家族性胃肠道遗传病史等；（2）近2 周大便次数、颜色、性状明显改变的婴儿。其中，黄疸婴儿纳入标准：（1）符合LBMJ 婴儿的诊断标准[1]；（2）采样前未使用过光疗、肝酶诱导剂、药用炭、琼脂、蒙脱石散，微生态制剂等治疗。排除标准：（1）新生儿溶血、感染、缺氧、肝功能障碍、胆道闭锁，先天性遗传代谢疾病等其他原因所致的病理性黄疸；（2）吃奶、睡眠、尿便颜色、体重增长等一般情况异常的婴儿。本研究经昆明医科大学第一附属医院伦理委员会审查，所有婴儿的家长签署知情同意书。

1.2 研究方法

按照不同排便频次的婴儿分为排便频次增多组（A组，n=37）：排便频次 ＞ 3 次/d；排便频次减少组（B组，n=34）：超过4 d 排便1 次；排便频次正常组（C组，n=31）：3 d 内排便1 次或排便≤3 次/d。同时填写日龄、性别、是否为迟发型母乳性黄疸，每日母乳喂养频次等问卷资料。

1.3 统计学处理

采用SPSS 25.0 及R 语言（Version 2.15.3）进行分析，偏态分布计量资料用M（P25，P75）描述，多组资料的比较用H秩和检验；分类资料或等级资料用n（%）描述。分组变量为单项有序分类资料，指标变量为分类无序资料时用χ2检验；双向有序分类资料用趋势性χ2检验或确切概率法；样本和环境因子间的相关性分析用冗余分析；P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

纯母乳喂养儿的日龄与其不同排便频次有统计学的差异（Hc=7.800 7，P=0.020 2）（表1）；排便频次改变与有无LBMJ 无统计学差异（χ2=5.864 9，P=0.053 3），见表1，但经趋势性卡方检验发现LBMJ 的发生率随着排便次数的增多而增高（χ2=5.759 3，P=0.016 4）；婴儿的性别（χ2=0.554 5，P=0.757 9）、母乳喂养频次（χ2=5.063 6，P=0.280 8）与其不同排便频次差异无统计学意义，见表1。

表1 不同排便频次纯母乳喂养婴儿的一般情况比较Tab.1 Comparison of the general situation of infants who were exclusively breastfed at different defecation frequencies

为了进一步了解排便频次、LBMJ、喂养频次、年龄等因素之间的相互关系，纳入P值 ＜ 0.3 的因素进行多元直接梯度分析又称冗余分析（redundancy analysis，RDA），发现LBMJ 与婴儿排便频次和喂养频率呈正相关，并且这3 个环境因子均与婴儿日龄呈负相关，见图1。

图1 环境因子RDA 图Fig.1 RDA diagram of environmental factors

3 讨论

新生儿黄疸消退延迟的相关性因素有感染、围生期因素、母乳、溶血等[8]，而LBMJ 占绝大部分[9]。目前LBMJ 发生机制及精准治疗方案研究尚存争议，所以研究LBMJ 的相关因素至关重要，可以为进一步明确LBMJ 的病因提供参考依据。

本研究发现婴儿日龄越小，哺乳的频次越多，排便频次会增加，LBMJ 的发生率越高。母乳的哺乳频次增多容易使母乳摄入量增多，导致婴儿的排便频次增加，排便频次增加时，肠道内容物在肠道内停留的时间缩短，使得肠道内的胆红素进入肠肝循环减少，相反，当排便频次减少时，肠道内容物在肠道内停留的时间延长，致使肠道内的胆红素进入肠肝循环增多而出现黄疸。但笔者的研究发现LBMJ 发生率并不是随着排便次数增多，胆红素肠肝循环减少而下降，说明LBMJ发生的主要原因并非是肠道内容物排泄频次减少导致的胆红素肠肝循环增加这个途径。母乳和日龄较小婴儿肠道中具有更高的β-GD[3，10]，β-GD 通过分解胆红素-葡萄醛酸脂链，产生未结合胆红素，增加胆红素肠肝循环[11]。新生儿的特定肠道菌群和母乳也可以调控β-GD 活性[12]，Zhou S 等[13]发现母乳性黄疸患儿肠道菌群失调，双歧杆菌丰度显著降低，半乳糖代谢途径异常。茹彩旺等[14]也发现母乳性黄疸的新生儿粪便和母乳中降低β-GD 活性的双歧杆菌丰度下降，而双歧杆菌与血清的总胆红素呈负相关，间接提示母乳和新生儿肠道的双歧杆菌不足与母乳性黄疸有关，这均说明LBMJ 的胆红素肠肝循环增加原因可能与双歧杆菌丰度增高导致的β-GD 活性增加有关。另外，李亚璇等[15]发现母乳外泌体miR-16-5p 可能调节大肠杆菌影响新生儿肠肝循环，另有研究发现人乳中的细胞因子IL-1β 增加可能通过影响肝脏摄取、排泄、结合胆红素和肠道重吸收胆红素途径引起LBMJ[16]，同时也发现表皮生长因子明显下降与LBMJ 有关[7]，但它们在LBMJ 中的作用和机制均有待进一步研究。同时，母乳中的胆固醇等脂质物质也与迁延性高未结合胆红素血症有关[17]，以及婴儿遗传背景也影响胆红素肠肝循环途径。

综上所述，LBMJ 的胆红素肠肝循环途径增多与婴儿的排便频次相关性较小，而可能与母乳和新生儿肠道中自身β-GD 活性较高、肠道菌群及其他途径有关。同时，本研究发现随着0～6 月龄婴儿日龄越小，母乳喂养频次越多，婴儿的排便频次也增加，LBMJ 发生率越高，为LBMJ 的病因研究提供了参考依据。