李赛男，祁文瑾，可绕阳，黄蓉，杨光琼

（昆明医科大学第一附属医院产科，云南 昆明 650032）

胎膜早破（premature rupture of membranes，PROM）系孕妇在临产前胎膜已经破裂，出现在孕37 周前的胎膜破裂称为未足月胎膜早破（preterm premature rupture of membranes，PPROM），临床表现主要是突发的女性阴道流液或是反复女性阴道少量多次液体流出。胎膜早破对母亲的主要威胁是宫内感染、产褥感染及产后出血等，破膜1 周内早产发生率高达 40%～50%[1-2]，胎儿宫内感染、胎儿宫内窘迫、新生儿肺炎、坏死性小肠结肠炎、呼吸窘迫综合征、脑瘫和围产儿死亡等的发生率大大增加[3-4]。单胎足月PROM 发病率为8%，单胎未足月 PROM 发病率为 2%～4%，双胎未足月 PROM 发病率为 7%～20%[3,5-6]。目前，临床绒毛膜羊膜炎的诊断为：（1）母体发热，体温超过38 ℃；（2）阴道分泌物有臭味；（3）胎心率快，基线≥160 次/min 或母亲心率≥100 次/min；（4）母体外周血白细胞计数≥15×109/L；（5）子宫呈激惹状态，宫体有压痛。出现（1）合并其他任何一项，便可确诊。胎盘的病理学检测为金标准。通常 PPROM 的孕妇可能伴随着潜在的感染，引起 PPROM 的病例中，宫内感染者占15%～25%且由此引起的产褥感染约为15%～20%，妊娠周数越小，感染的发生率也越高。在PROM 患者中约23% 的患者羊水细菌培养阳性，而其中19%无明显临床症状的为亚临床感染。早期诊断亚临床绒毛膜羊膜炎的方法有限，因此明确胎膜早破病因及发病机制，有助于临床上尽早判断亚临床绒毛膜羊膜炎，对改善母婴结局至关重要。

近年来，国内外的研究发现 PROM/PPROM的发生，与Zn2+-依赖性蛋白水解酶-基质金属蛋白酶（matrix metalloproteinases，MMPs）所影响的细胞外基质成分的改变有关[7]。血清淀粉样蛋白A（serum amyloid A，SAA）属于急性时相反应蛋白，对炎症反应非常敏感。正常情况下人血浆中的浓度很少，在机体遭到病原体刺激后，由肝脏细胞合成并产生大量的 SAA 进入血液，在5～6 h 内迅速升高约 1 000 倍[8]。本研究拟探讨 PPROM 患者母血的MMPs（MMP-1、MMP-3、MMP-9）和SAA 的含量与未足月胎膜早破的关系，结合分娩后胎盘组织的情况，为临床有效预防、控制PPROM 所致母儿感染相关合并症提供研究依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2020 年10 月至2022 年2 月期间昆明医科大学第一附属医院产科共收治的未足月胎膜早破（28 周≤孕周 ＜ 37 周）孕妇30例，足月胎膜早破（孕周≥37 周）孕妇30例。纳入标准[9]：（1）胎膜早破、未足月胎膜早破诊断符合第九版人卫版《妇产科学》教科书；（2）入院时无发热等感染症状；（3）破膜时间 ＜ 48 h；（4）均为头先露。排除标准：（1）妊娠合并免疫相关疾病、糖尿病、恶性肿瘤疾病或者长期使用免疫抑制剂等；（2）长期抗生素使用史；（3）子宫畸形。对照组为同期住院的足月妊娠患者30例。组织学绒毛膜羊膜炎的诊断标准[10]：产妇分娩后胎盘组织以HE 染色法验证组织学绒毛膜羊膜炎：绒毛膜、羊膜、脐带任一处组织中出现每高倍镜视野中有中性粒细胞浸润≥5 个。所有入选孕妇皆知情同意，研究内容经医院伦理委员会审核批准。

1.2 研究方法

1.2.1 标本的制备血清样本的采集及检测：每个受试对象均于产前收集入院后的外周静脉血5 mL，室温放置2 h 或2 ℃～8 ℃过夜后于2 ℃～8 ℃，1 000×g 离心20 min，取上清液，将其放入在-20 ℃的冰箱内冻存待检。3组患者分娩后胎盘组织均在半小时内用10% 甲醛充分固定，并在24 h 内统一送病理科进行检测。

1.2.2 ELISA 法通过双抗体夹心酶联免疫吸附法（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）检测实验对象血清的MMP-1、MMP-3、MMP-9 及SAA。试剂盒来源于Elabscience 公司，具体操作方法遵照产品说明书进行。

1.2.3 胎盘的病理学检测胎盘组织经石蜡包埋、再经HE 染色后由高年资病理科医师专人负责阅片判定组织学绒毛膜羊膜炎。

1.3 统计学处理

全部的实验数据均以SPSS 24.0 软件包进行统计学分析，计量资料用（）表示，以单因素方差分析进行比较，方差分析有统计学意义（P＜0.05）则进一步使用LSD 法进行两两比较。计数资料以n（%）表示，使用χ2检验进行分析。P＜0.05 为差异存在统计学意义。

2 结果

2.1 3组孕妇一般资料比较

3组孕妇年龄、孕产次、BMI、其入院体温比较，差异均无统计学意义（P＞ 0.05），见表1。

表1 3组患者一般资料比较结果（）Tab.1 Comparison results of general data among three groups（）

表1 3组患者一般资料比较结果（）Tab.1 Comparison results of general data among three groups（）

2.2 3组孕妇外周血中MMP-1、MMP-3、MMP-9 及SAA 的水平比较

3组孕妇均进行外周血的MMP-1、MMP-3、MMP-9 及SAA 水平检测，可以发现所有受试样本均可检出以上4 个指标。MMP-1、SAA 在PPROM组、PROM组孕妇外周血中含量均较对照组明显升高（P＜ 0.05），两两对比后，MMP-1 和SAA 在PPROM组中含量较PROM组明显升高（P＜ 0.05），而MMP-3 在PPROM组中含量明显高于PROM组和对照组（P＜ 0.05），但在PROM组和对照组间的浓度差异无统计学意义（P＞ 0.05）；MMP-9 在3组孕妇之间的浓度差异无统计学意义（P＞ 0.05），见表2。

表2 各组患者外周血MMP-1、MMP-3、MMP-9 及SAA 水平检测结果（）Tab.2 Results of MMP-1，MMP-3，MMP-9 and SAA in peripheral blood of patients in each group（）

表2 各组患者外周血MMP-1、MMP-3、MMP-9 及SAA 水平检测结果（）Tab.2 Results of MMP-1，MMP-3，MMP-9 and SAA in peripheral blood of patients in each group（）

与对照组比较，*P ＜ 0.05；与PROM组比较，#P ＜ 0.05。

2.3 3组孕妇胎盘组织病理学检测结果`

3组孕妇的胎盘病理学检测提示组织学绒毛膜羊膜炎的阳性率分别为：PPROM组70%（21/30）、PROM组33.3%（10/30）、>对照组33.3%（10/30）。PPROM组孕妇胎盘组织学阳性率比PROM组和对照组高，差异有统计学意义（P＜ 0.05）；PROM组与对照组的差异无统计学意义（P＞ 0.05），见表3。

表3 各组患者胎盘病理学检测结果[n（%）]Tab.3 Placental pathological test results of patients in each group [n（%）]

3 讨论

未足月胎膜早破的产妇，特别是孕周远离足月时，考虑到胎儿胎龄和早产儿的近远期预后，临床治疗上通常给没有明显感染者尽量延长孕周，如有感染迹象，尽早终止妊娠。由于绒毛膜羊膜炎的临床典型症状出现时，感染已经到了较晚的时期，一部分无症状的亚临床绒毛膜羊膜炎不易早期察觉，导致延误治疗时机且增加了对新生儿进行治疗的难度和近远期新生儿并发症发生风险[11]。探索早期发现亚临床感染的方法尤为重要。

MMPs 是依赖于Ca2+和 Zn2+的透明质酸蛋白酶家族成员，属于中性内肽酶，可以降解细胞外基质，且与组织重塑有关并对多种类型胶原蛋白的代谢功能也有影响[5]。MMPs 的结构在生物进化过程中相对稳定，具有高度保守性，只有当机体处于应激状态时MMPs 才开始大量表达[4]。MMP-1 的结构与间质胶原蛋白酶相似；MMP-3能作用于结缔组织Ⅲ型和Ⅳ型胶原及明胶，是羊水的生理成分，研究发现在临产后或羊膜腔感染时羊水中MMP-3 的浓度明显升高，MMP-3 通过降解细胞外基质中的非胶原成分来参与人类分娩机制（促进宫颈成熟、发动宫缩及胎膜破裂），并在调控宿主对子宫内感染的反应中发挥重要作用。MMP-9 属Ⅳ型胶原蛋白酶，又称明胶酶B，在细胞外基质的降解中起着决定性的作用[12]。本研究中，笔者对3组患者（90例）进行了产前外周血中MMP-1、MMP-3、MMP-9 及SAA 的检测，结果发现所有样本中均可检出MMP-1、MMP-3、MMP-9 及SAA 。MMP-1、SAA 在PPROM组、PROM组孕妇外周血中含量均较对照组明显升高（P＜ 0.05），两两比较后，MMP-1 和SAA 在PPROM组中含量较PROM组明显升高（P＜ 0.05），而MMP-3 在PPROM组中含量明显高于PROM组和对照组（P＜ 0.05），但在PROM组和对照组间的浓度差异无统计学意义（P＞ 0.05）；MMP-9 在3组患者间的含量差别无统计学意义（P＞ 0.05）。有研究对PROM 患者和正常孕妇血清中MMPs 的检查发现，PROM 患者MMPs 表达高于对照组，但其研究未对MMPs 进行明确分类。Maymon等[13-14]发现孕妇在发生PROM 后，羊水中的MMP-1 浓度高于足月产者，印证了 MMP-1 参与PROM 的发病，与本研究结果一致。有研究表明MMP-3 不但在PROM 羊水中表达，并且在PPROM 羊水中的浓度明显超过足月胎膜完整者。亦有其他研究证实 MMP-3 不但在PROM 时高表达，甚至在绒毛膜羊膜炎和早产发生时亦升高，但在不同的孕周的相对表达量有所不同[15]。而本研究仅发现MMP-3 在PPROM组中含量明显增加，PROM组和对照组无差别，提示可能MMP-3 在PPROM组的敏感性较MMP-1 更高，在预测PPROM 合并绒毛膜羊膜炎时特异性更好，有潜力成为临床管理PPROM 患者及决定分娩时机的可靠指标之一。孔振兴等[16]通过对PPROM 并发早产产妇外周血中的MMP-9 检测发现，PPROM 患者外周血中MMP-9 水平明显高于足月产者，以及其他对胎膜早破的研究也发现孕妇外周血MMP-9 水平有明显的升高[16-17]，与本研究中MMP-9 在各组间不存在差别的结果不一致，考虑可能与本研究对象仅为无显性绒毛膜羊膜炎症状的患者有关，故MMP-9 在各组间表达量上暂未有明确的差别，推测MMP-9 可能与显性感染关系较为密切。

SAA 是一种在机体受到病原体侵袭时迅速在肝脏中合成并释放入血的急性时相反应蛋白，其半衰期约50min，可被机体在短时间内完全清楚，相比C-反应蛋白更快到达峰值并清除，所以是较为灵敏的早期炎症检测指标[18]。本研究结果提示，SAA 在PPROM组、PROM组患者外周血中含量较对照组明显升高（P＜ 0.05），两两比较后SAA在PPROM组中含量较PROM组明显升高（P＜0.05）。曾文娟等[19]和涂晓瑜等[20]均做过相似的研究，对PPROM 和PROM 患者外周血SAA 的检测发现PPROM 患者的SAA 值更高，且PPROM并发绒毛膜羊膜炎者比单纯PPROM 的SAA 进一步升高，与本研究结果一致。值得注意的是，本研究PPROM 孕妇无显性的绒毛膜羊膜炎症状，但其SAA 的值仍较PROM 患者高。结合本研究的胎盘组织学的结果：PPROM组患者胎盘组织学阳性率较PROM组和对照组高，差异有统计学意义（P＜ 0.05），PROM组与对照组差异无统计学意义（P＞ 0.05）。这可能是因为未足月胎膜早破合并潜在的宫内感染，而绒毛膜羊膜炎的早期临床症状不典型，只有到了感染后期才会出现明显的症状，而难以及时发现。本研究也发现通过胎盘组织的病理检查可以确定无症状的亚临床型绒毛膜羊膜炎，同时，外周血SAA 水平在PPROM 未发生感染症状时已经明显升高。因此，笔者推测SAA 与PPROM 以及早期绒毛膜羊膜炎有着密切关系。

目前，临床上尚无具有特异性的单一的指标来诊断PPROM 并发绒毛膜羊膜炎。笔者观察到的MMP-1、MMP-3、SAA 的表达水平在PPROM患者血清中的表达明显增加，且结合组织学结果可发现三者均升高的PPROM 患者，其组织学绒毛膜羊膜炎的比例明显增加，故可考虑将MMP-1、MMP-3、SAA 检测应用于临床早期诊断未足月胎膜早破并发绒毛膜羊膜炎中。但仍需扩大样本量进一步验证及明确其界值，以供临床参考。