秦 芳，张 茜，张 禹，骆祥伟，朱友志

(中国人民解放军联勤保障部队第901医院放射科，安徽 合肥 230031)

原发性中枢神经系统淋巴瘤(primary central nervous system lymphoma, PCNSL)是较少见的侵袭性结外非霍奇金淋巴瘤，多累及大脑、脊髓、眼和/或软脑膜等，其中95%以上病理亚型为弥漫性大B细胞淋巴瘤(diffuse large B-cell lymphoma, DLBCL)。相比外周DLBCL，PCNSL常更具侵袭性，病情进展快，虽然大剂量甲氨蝶呤治疗有效，但预后仍较差[1]。寻找并识别新的治疗靶点，对于改善PCNSL患者预后至关重要。Toll样受体4(Toll-like receptor 4, TLR4)信号通路可能是PCNSL肿瘤细胞增殖的关键[2]。MR检查是诊断及鉴别诊断PCNSL的重要工具；MR弥散加权成像(diffusion weighted imaging, DWI)可反映组织弥散情况，为诊断疾病提供更多信息。本研究观察PCNSL的TLR4及其下游分子蛋白核因子κB(nuclear factor kappa-B, NF-κB)表达水平与DWI表观弥散系数(apparent diffusion coefficient, ADC)值的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性收集中国人民解放军联勤保障部队第901医院2011年1月—2020年12月17例经活检或手术病理证实的PCNSL(病理类型为DLBCL)患者，男10例、女7例，年龄34～69岁、平均(52.8±11.46)岁，均无免疫缺陷疾病，MR检查前均未接受免疫、手术治疗或立体定向活检。排除标准：①颅外淋巴瘤病史；②影像学显示颅外系统性淋巴瘤、纵隔和/或腹膜后淋巴结肿大；③骨髓穿刺检查发现淋巴瘤骨髓浸润；④查体发现浅表淋巴结肿大。

1.2 仪器与方法 采用Siemens Verio 3.0T MR仪、标准头颅线圈行头部扫描。先采集常规T1WI、T2WI及液体反转恢复序列图像，之后采集DWI及增强T1WI。DWI参数：采用平面回波成像序列，TR 5 500 ms，TE 100 ms，b值分别取0和1 000 s/mm2，层厚5.5 mm，层间距0.5 mm，矩阵192×192，FOV 240 mm×240 mm。

1.3 图像分析 由2名具有3年以上神经系统影像学诊断经验的主治医师在不知晓病理结果的情况下共同阅片，意见不一致时与另1名影像科副主任医师讨论决定。参考轴位T2WI及增强T1WI所示病灶强化位置，于软件自动生成的ADC图上病灶最大层面随机勾画3个面积>15 mm2的ROI，尽量避开肿瘤坏死区、周围水肿区及脑脊液，测量其ADC值，取平均值为病灶ADC值。针对多发病灶，按上述方法逐一勾画病灶ROI，获得其ADC值，以根据病灶数量计算得出的平均值为结果。取2名医师测量结果的平均值进行分析，ADC值取整数，单位为×10-6mm2/s。

1.4 测定TLR4及NF-κB 蛋白 对病理组织切片进行免疫组织化学检测，由2名具有3年以上病理学诊断经验的主治医师共同分析，测定并记录TLR4及NF-κB表达水平，以2名医师测量结果的均值为最后结果。采用Image Pro-Plus 6.0软件(Media Cybernetics公司)，对每个样本随机选取3个视野测量累积光密度(integrated option density, IOD)和面积(area)，计算其平均光密度(mean density, MD)作为TLR4或NF-κB的表达水平：MD=IOD/area。

1.5 统计学分析 采用SPSS 21.0统计分析软件。符合正态分布的计量资料以±s表示。采用Pearson相关分析观察TLR4表达水平、NF-κB表达水平及ADC值的相关性。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MRI表现及病理结果 17例中，9例为单发(图1)、8例为多发PCNSL(每例2～3个病灶，图2)，共26个病灶。MRI显示PCNSL病灶边界清楚，均呈T1WI稍低信号、T2WI稍高信号，增强扫描呈均匀或不均匀明显强化(图1A、2A)，DWI均呈稍高信号，ADC图呈稍低信号(图1B、2B)，ADC值为460×10-6～1 034×10-6mm2/s，平均(756±147)×10-6mm2/s；周围脑实质见轻-中度水肿。

免疫组织化学检测结果显示，TLR4的MD值为0.02～0.11，平均0.06±0.03；NF-κB的MD值为0.04～0.15，平均0.08±0.03。

2.2 相关性分析 PCNSL病灶TLR4表达水平与NF-κB表达水平无明显相关性(P=0.11)；TLR4表达水平与ADC值呈负相关(r=-0.76，P<0.01，图3)；NF-κB表达水平与ADC值无明显相关性(P=0.16)。

3 讨论

DWI可于分子水平观察活体组织内水分子布朗运动，利用其ADC值可量化分析组织的水分子弥散状态。一项针对100例乳腺癌患者分析其ADC值与肿瘤组织学相关性的研究[3]结果显示，ADC值与肿瘤细胞数量、肿瘤组织学分级及Ki-67指数呈负相关，且ADC值较高者经治疗后效果较佳，提示ADC值用于预测乳腺癌细胞增殖及侵袭性具有重要价值。梁煜爽等[4]观察41例头颈部非霍奇金淋巴瘤，化学治疗后其ADC值升高，且Ki-67表达与ADC值呈负相关，表明ADC值对评估淋巴瘤疗效及预后具有一定价值。ADC值这种可能反映恶性肿瘤微观环境及相关分子蛋白含量的潜力在脑肿瘤中也有所体现，如BAI等[5]发现脑胶质瘤的ADC值与其Ki-67、水通道蛋白1(aquaporin 1，AQP1)及AQP4表达呈显著负相关。

PCNSL的细胞核质比高，肿瘤细胞排列紧密，细胞密度高，导致水分子弥散受限，DWI多呈高信号，ADC值降低；与高级别星形细胞瘤及脑转移瘤相比，PCNSL的ADC值更低[6-7]。INSUN等[8]对70例免疫功能正常PCNSL患者的ADC值与Ki-67表达及总生存期(overall survival, OS)进行相关性研究，发现ADC值较低者OS较短，ADC值与Ki-67表达呈负相关。ZHANG等[9]得出类似结果：ADC值与无进展生存期呈正相关，与Ki-67呈负相关。上述研究表明，ADC值可反映PCNSL的肿瘤细胞增殖程度及预后。

本研究发现，PCNSL的TLR4表达水平越高，则ADC值越小，而其NF-κB表达水平与ADC值之间无明显相关。TLR4是模式识别受体家族的一员，参与机体对微生物的防御，不仅在免疫细胞表达，也在肿瘤细胞表达，其激活对肿瘤发生、发展具有重要作用。目前已知 TLR4信号通路中，一条是TLR4与相应配体结合后激活下游的衔接蛋白髓样分化因子88(myeloid differentiation factor 88, MyD88)，进而激活NF-κB和转录因子活化蛋白-1(activator protein-1, AP-1)，诱导炎症因子及趋化因子产生，参与炎症、肿瘤等多种疾病发生、发展，称为MyD88依赖性途径；另一条通路不依赖MyD88信号，其主要接头蛋白为Toll/IL-1受体同源区(Toll/IL-1 receptor homologous region, TIR)结构域衔接分子(TIR domain-containing adaptor protein including interferon, TRIF)，后者可活化干扰素调节因子3(interferon regulatory factor 3, IRF3)及NF-κB，介导下游信号传导通路，诱导产生Ⅰ型干扰素和炎症因子[10-11]。激活TLR4有助于淋巴瘤细胞增殖及免疫逃逸能力提高[12]。

一项针对DLBCL中NF-κB信号通路的研究[13]结果显示，NF-κB表达水平与OS相关。王蕾等[14]分析118例DLBCL患者的预后与TLR4及NF-κB表达水平的关系，发现TLR4及NF-κB表达阳性患者生存率显著低于阴性表达者。中枢神经系统DLBCL的TLR4表达水平明显高于正常B细胞和全身DLBCL[15]。据报道[2]，PCNSL患者普遍存在MyD88 L265P突变，即MyD88蛋白编码区第265位的亮氨酸错义突变为脯氨酸，而MyD88是TLR4的衔接蛋白，故认为PCNSL发生、发展或与TLR4-MyD88-NF-κB信号通路的异常激活有关。另一项研究[16]发现，TLR4-MyD88-STAT3通路信号传导在PCNSL发病机制中具有关键作用，TLR4及磷酸化信号传导与转录激活因子3(phosphorylated signal transducer and activator of transcription 3, p-STAT3)表达水平及PCNSL患者预后相关。作为引起这一系列信号传导的起始跨膜蛋白，TLR4信号转导路径的激活与PCNSL进展密切相关；而对于TLR4通过MyD88介导的传导机制目前仍存在争议。本研究结果显示PCNSL的TLR4与NF-κB表达水平无明显相关性，推测原因可能在于NF-κB信号通路激活还受B细胞受体信号通路介导，对于其在PCNSL进展中的作用有待进一步研究。本组TLR4表达水平与PCNSL病灶的ADC值呈负相关，而ADC值可反映肿瘤细胞的增殖活性，故推测TLR4表达水平与PCNSL进展相关，这与既往研究[2，16]结果相符，或可为未来以TLR4路径作为干预PCNSL的新靶点提供依据。本组PCNSL病灶ADC值与其NF-κB表达水平无明显相关性，提示TLR4被激活后，其下游信号通路及相应分子蛋白表达复杂多变，有待进一步研究。

综上，PCNSL的TLR4表达水平与ADC值呈负相关；DWI有助于反映PCNSL的TLR4信号转导通路分子蛋白表达状态，可为在体监测TLR4信号通路信息提供影像学依据。本研究的主要局限性：①样本量小；②针对病灶最大层面勾画ROI，未能反映全肿瘤异质性；③缺少长期随访资料，亦未能分析TLR4表达水平与PCNSL患者生存期的关系。