高金金 王美玲

多囊卵巢综合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)是一种发病多因性、临床表现高度异质，以长期无排卵和雄激素分泌过多为特征的临床综合征。患者通常存在胰岛素抵抗(insulin resistance,IR)，且发生代谢综合征、糖尿病、高血脂、心脑血管疾病和子宫内膜癌等远期并发症的风险更高，PCOS患者常伴有肥胖、代谢异常、IR、血栓前状态等，导致高血压及冠状动脉粥样硬化性心脏病发病风险增加，IR的增加与甘油三酯升高和胆固醇水平下降有关，这是促进冠状动脉粥样硬化性心脏病发生的潜在因素，增加了PCOS患者出现心血管疾病的风险。因此，在PCOS的病理改变中，明确PCOS与心血管疾病危险因素间的相关性，可有效地对心血管疾病结局进行早期干预。

腰围(cm)/身高(cm)比值(waist-to-height ratio，WHtR)，是近年来被推荐可替代腰围(waist circumference，WC)和腰臀比(waist-to-hip ratio，WHR)的腹型肥胖判断指标。WHtR较WHR更方便测量，同时避免了WC测量时因皮下脂肪过多而非腹内脂肪过度堆积带来的干扰。WHtR校正了年龄、身高和种族的设定，且人群差异度小，使得其在预测心脑血管疾病危险因素中具有一定的优越性。《中国成人超重与肥胖症预防控制指南》指出,WHtR≥0.50为超标，与国际上目前比较公认的中心性肥胖切点值的标准一致。因此，本研究选取0.5为WHtR的切点值，旨在观察不同WHtR值的PCOS患者临床特征及WHtR与心血管疾病危险指标的相关性，为防治PCOS远期并发症提供理论依据。

对象与方法

1.一般资料：回顾性分析2019年4月～2020年10月于山西省中西医结合医院确诊为PCOS的118例患者的临床资料，患者均签署知情同意。根据WHtR水平将PCOS患者分为WHtR<0.5组(=52)和WHtR≥0.5组(=66)。本研究通过笔者医院医学伦理学委员会审批(伦理审批号：ZXY2022JY003)。

2.诊断标准：PCOS诊断标准参照2003 年鹿特丹联合修订的诊断标准。胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)≥2.69判定为IR。

3.纳入标准：年龄19～39岁，符合PCOS诊断标准。

4.排除标准：①其他原因所致的与PCOS临床和内分泌征象相仿的疾病；②近3个月应用过激素类药物和避孕药者；③患有严重心脏、肝脏、肺、肾脏等脏器疾病、精神系统疾病或认知障碍者及糖尿病。

5.观察指标：(1)一般临床特征：年龄、收缩压、舒张压、身高、体重、WHtR、体重指数(body mass index，BMI)、腰围、臀围、WHR。身高、体重测量标准：患者赤足免冠测量身高、体重。身高单位为米(m),数据精确到0.01m，体重单位为千克(kg)，数据精确到0.1kg，体重指数(BMI)=体重(kg)/身高(m)。腰围、臀围测量标准：患者着贴身衣物，测量腰围，直立双臂自然下垂，正常呼吸。腰围：测脐1周；臀围：测臀部最大径线，单位为厘米(cm)，数据记录精确到0.1cm，计算WHR=腰围/臀围。(2) 生化特征：①性激素指标：患者于自然月经周期或孕激素撤退出血的3～5天检测性激素指标，嘱患者检查前一日晚20:00时后禁食、禁水，于次日上午8：00～10：00时之间肘静脉采血15ml，血清标本采用免疫法检测，包括促卵泡激素(follicle stimulating hormone，FSH)、黄体生成素 (luteinizing hormone，LH)、睾酮(testosterone，T)以及计算LH/FSH比值；②糖脂代谢指标：嘱患者禁食12h以上，于次日清晨8:00时空腹采血，测定甘油三酯(triglyceride，TG)、总胆固醇(total cholesterol，TC)、高密度脂蛋白(high density lipoprotein，HDL)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL)、载脂蛋白A1(apoli-poprotein A，ApoA1)、载脂蛋白B(apoli-poprotein B，ApoB)、尿酸(uric acid，UA)、空腹葡萄糖(fasting plasma glucose，FPG)、空腹胰岛素(fast insuline，FINS)，并计算HOMA-IR。以上指标由山西省中西医结合医院检验科测定。

结 果

1.临床特征比较：两组年龄均具有可比性。WHtR≥0.5组体重、BMI、腰围、臀围、WHR、舒张压均显著高于WHtR<0.5组，差异均有统计学意义(均<0.05)。两组年龄、身高、收缩压比较，差异均无统计学意义(均>0.05，表1)。

2.性激素水平比较：WHtR≥0.5组LH、LH/FSH均显著低于WHtR<0.5组，差异均有统计学意义(均<0.05)。两组FSH、T比较，差异均无统计学意义(均>0.05，表2)。

3.糖脂代谢指标比较：WHtR≥0.5组FPG、FINS、HOMA-IR、TG、ApoB、UA均显著高于WHtR<0.5组，差异有统计学意义(<0.05)。WHtR≥0.5组HDL显著低于WHtR<0.5组，差异有统计学意义(<0.05)。两组TC、LDL、ApoA1水平比较，差异无统计学意义(>0.05，表3)。

4.PCOS患者WHtR与心血管疾病危险因素的相关性分析：WHtR与收缩压、舒张压、BMI、FPG、TG、LDL、UA呈正相关(<0.05)，与HDL呈负相关(<0.05)，与TC无相关性(>0.05,表4)。

讨 论

临床上约半数以上的PCOS患者合并超重或肥胖，同时肥胖也是心血管疾病的独立危险因素。本研究结果显示，WHtR≥0.5组BMI和WHR高于WHtR<0.5组，存在超重并表现为更明显的腹型肥胖，腹型肥胖可以增加2型糖尿病、心血管疾病、代谢性疾病的发病风险。WHR>0.85表示存在雄激素性脂肪分布，是脂肪积累在腹壁和内脏系膜处的结果。研究表明，PCOS患者脂肪组织分泌过多的脂肪因子导致缺氧和慢性炎症发生，且BMI越高，越能刺激炎性因子参与IR的过程，即相对于皮下脂肪，内脏脂肪的代谢和炎症活动更活跃。高血压是心血管疾病的主要危险因素，一项针对中国PCOS患者的研究显示，PCOS合并高血压的患病率为19.2%。肥胖可增加高血压的发病风险，本研究WHtR≥0.5组的舒张压显著高于WHtR<0.5组，提示随着WHtR的增加，PCOS患者发生高血压的风险也随之增加，说明PCOS高血压的发生还可能与脂肪组织的聚集部位有关，但舒张压的升高能否作为PCOS发生心血管疾病的独立危险因素还有待于进一步研究。

高雄激素血症是PCOS的基本特征之一，本研究中，WHtR≥0.5组较WHtR<0.5组患者表现为高T水平，且WHtR≥0.5组表现为明显的IR和高胰岛素血症。IR在PCOS发病机制中起着重要作用，当胰岛素受体被阻断或数量下降时，增加了卵泡膜细胞雄激素的合成，使雄激素分泌过多，出现卵泡发育和成熟障碍。高胰岛素血症导致高血压及冠状动脉粥样硬化性心脏病发病风险增加。IR的增加与TG升高有关，这是促进冠状动脉粥样硬化性心脏病发生的潜在因素。

糖脂代谢紊乱是PCOS的主要临床特征，脂肪组织代谢活性度高，患者常表现为高脂血症。由于PCOS患者表现为明显的腹型肥胖，其堆积在腹部的脂肪经脂肪酸合成酶的作用，促进了TG的合成，且PCOS患者体内的高雄状态能增加体内脂蛋白酯酶的活性，增加TG、TC含量。本研究中WHtR≥0.5组表现为明显的TG升高，HDL减低，提示WHtR≥0.5组有明显的血脂代谢异常，WHtR≥0.5组TC水平高于WHtR<0.5组，但差异无统计学意义。ApoB是LDL受体配体，能准确反映动脉粥样硬化循环蛋白总量，从而反映脂质异常和潜在动脉粥样硬化的风险。本研究中WHtR≥0.5组的ApoB水平显著高于WHtR<0.5组，提示该组患者发生心血管疾病的风险较WHtR<0.5组高。虽然PCOS女性常存在脂质和脂蛋白的异常状态，但一般在生育年龄不出现高血压，随着年龄增长才会表现出来。如果WHtR能够控制在0.5以下，则可以对PCOS患者出现高血压、空腹血糖升高、血脂异常以及其他危险因素起到预防作用。

PCOS患者发生心血管疾病的机制目前尚不明确，国内外学者研究发现，炎性因子、血脂参数和人体测量学指标(包括体重指数、腰臀比、腰围、臀围等)可作为PCOS发生心血管疾病预测标志物。对WHtR与心血管疾病危险指标进行相关性分析，发现WHtR与收缩压、舒张压、BMI、FPG、TG、LDL、UA呈正相关，与HDL呈负相关。WHtR≥0.5组TG水平升高的原因，可能是由于血小板过度活化导致的动脉粥样硬化血栓形成。有研究指出，HDL对动脉粥样硬化具有拮抗作用，可通过减少血液黏度来抑制血小板聚集和红细胞凝集，从而消除血栓。反之， HDL-C降低则增加了PCOS患者出现心血管疾病的风险。尿酸是嘌呤代谢的终产物，在糖脂代谢中发挥着重要作用。血清尿酸的水平可直接影响血清脂联素水平，尿酸通过诱导脂肪细胞发生炎性反应和氧化应激反应，抑制脂联素的生成，降低胰岛素的敏感度，进而发生代谢综合征。同时，高尿酸血症会增加心血管疾病、肥胖的发生风险，血清尿酸可作为心血管疾病风险、肥胖的预测因子。本研究中WHtR与血清尿酸呈正相关，提示脂肪堆积尤其是内脏脂肪堆积增加高尿酸血症的发生。

综上所述，本研究发现，WHtR与主要心血管疾病危险因素收缩压、舒张压、BMI、FPG、TG、LDL、UA、HDL具有相关性，而心血管风险的改善与中心型脂肪的减少相关，因此，PCOS患者通过改善生活方式、控制体重可降低WHtR值，从而预防和延缓心血管疾病的发生。在临床诊疗过程中，应加大对该类患者的监测，以减少远期心血管疾病的发生风险。