李志刚，孙默，何楠，兰勇

下肢静脉曲张为常见的下肢血管疾病，是老年群体常见疾病，可严重影响患者日常生活质量，其典型症状为慢性静脉功能不全，重体力劳动或长期站立均会导致该病发生［1-2］。原发性大隐静脉曲张主要为慢性静脉功能不全及隐静脉瓣膜功能不全而导致的下肢血液反流、浅静脉曲张等，女性发病率较高［3-4］。目前治疗原发性大隐静脉曲张以手术为主，高位结扎剥脱术（high ligation and stripping，HLS）治疗原发性大隐静脉曲张的疗效肯定，随着微创理念兴起与微创技术发展，射频消融术（radiofrequency ablation，RFA）、泡沫硬化剂及激光闭合术等逐渐应用于原发性大隐静脉曲张的治疗中，不同术式的临床疗效均有循证医学证据［5］。但对于大隐静脉主干RFA+小腿段曲张静脉泡沫硬化剂注射治疗老年原发性大隐静脉曲张患者的临床疗效及其对血液流变学指标、炎性指标的影响尚未见相关研究，基于此，本研究对其进行探讨。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2017年10月至2020年3月北京中医药大学附属护国寺中医医院收治的260例老年原发性大隐静脉曲张患者为研究对象，采用随机数字表法分为观察组和对照组，每组130例。两组性别、年龄、体质指数、病程、发病部位、CEAP分级〔临床（clinical，C）、病因（etiology，E）、解剖部位（anatomy，A）、病理发病机制（pathology，P）〕比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。本研究经北京中医药大学附属护国寺中医医院伦理委员会审批通过（编号：2017-15）。

表1 两组临床资料比较Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

1.2 纳入标准 （1）经超声诊断为原发性大隐静脉曲张，大隐静脉主干反流时间＞0.5 s［6］；（2）表现为浅静脉曲张；（3）CEAP分级为C2～C5级［7］；（4）年龄≥60岁；（5）无泡沫硬化剂过敏史；（6）患者及其家属知情并同意参与本研究。

1.3 排除标准 （1）既往有下肢手术史者；（2）行走障碍者；（3）凝血功能障碍者；（4）术前患肢出现深静脉血栓者；（5）合并局部或全身感染者；（6）身体状况差无法进行手术者；（7）合并血栓性浅静脉炎者。

1.4 治疗方法

1.4.1 对照组 对照组患者采用HLS治疗。患者取仰卧位，硬膜外麻醉后标定患肢大隐静脉走向，于腹股沟韧带下方内侧3 cm处做2～3 cm横切口，切开皮肤及皮下组织，充分暴露大隐静脉根部，结扎其属支。于距离隐股点0.5～1.0 cm处切断并结扎大隐静脉近心端，近内踝处切口，分离并离断大隐静脉远心端，剥脱器抽剥大隐静脉主干及患侧小腿曲张静脉，缝合切口，采用弹力绷带加压包扎患肢。

1.4.2 观察组 观察组患者采用大隐静脉主干RFA+小腿段曲张静脉泡沫硬化剂注射治疗。患者取仰卧位，穿刺点局部麻醉，于多普勒超声诊断仪（SonoSite M-Turbo）引导下采用5 F微穿针穿刺膝关节下内侧5 cm处大隐静脉主干，将导丝置换入7 F血管鞘，顺行入ClosureFsat射频消融导管，超声引导下将射频导管头端置于隐股点下方2.0～2.5 cm后固定，沿射频消融段大隐静脉主干注射麻醉肿胀液（2%利多卡因注射液500 mg+盐酸肾上腺素0.5 mg+碳酸氢钠注射液0.5 g+0.9%氯化钠注射液500 ml），采用多普勒超声诊断仪检测静脉内血液是否排空，静脉管壁与射频消融导管是否紧密贴合，射频消融机提示导管头端温度＜26 ℃，开启静脉腔内射频闭合发生器（ClosureRFG），功率固定在25 W，分节段后撤导管，闭合大隐静脉主干，治疗后退出导管。以1%聚多卡醇注射液通过Tessari法制备泡沫硬化剂，在多普勒超声诊断仪引导下对小腿段曲张大隐静脉主干及属支进行多点穿刺注射，泡沫硬化剂剂量根据静脉曲张范围及曲张程度调整。采用多普勒超声诊断仪检查泡沫硬化剂在静脉管腔内分布是否均匀无外溢。术后采用弹力绷带进行偏心压迫，患者步行30 min。7 d后更换为弹力袜，穿戴1个月。

1.5 观察指标 （1）术后3个月比较两组临床疗效，分为痊愈（下肢静脉曲张症状消失，下肢无肿胀，超声显示下肢无血液反流）、有效（与术前相比下肢静脉曲张症状明显改善，超声显示下肢轻微血液反流，肉眼可见较小曲张静脉）、无效（与术前相比下肢静脉曲张症状无改善，血液反流无变化甚至恶化）［8］。总有效率=（痊愈例数+有效例数）/总例数×100%。（2）比较两组围术期指标，包括手术时间、住院时间、术中出血量、术前及术后12 h心率、术前及术后12 h平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、术后7 d视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale，VAS）评分［9］。（3）比较两组术前及术后3个月血液流变学指标：留取清晨空腹静脉血5 ml，3 000 r/min离心3 min（离心半径15 cm），采用血液流变学分析仪（Beckman Coulter，Inc.）测定血浆黏度、纤维蛋白原、低切全血黏度。（4）比较两组术前及术后3个月炎性指标：留取清晨空腹静脉血5 ml，采用酶联免疫吸附试验测定基质金属蛋白酶13（matrix metalloproteinase-13，MMP-13）、肿瘤坏死因子α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、IL-6、IL-17，试剂盒由上海研生实业有限公司提供。（5）比较两组并发症发生情况，包括切口感染、下肢深静脉血栓、静脉炎、肢体肿胀、皮下血肿；随访12个月记录患者复发情况［9］。

1.6 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件进行数据处理。计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；计量资料符合正态分布以（x±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验，同组间治疗前后比较采用配对t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效 观察组治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（χ2=8.376，P=0.004），见表2。

表2 两组临床疗效〔n（%）〕Table 2 Clinical efficacy of the two groups

2.2 围术期指标 两组术前及术后12 h心率、MAP比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组手术时间、住院时间短于对照组，术中出血量少于对照组，术后7 d VAS评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组围术期指标比较（±s）Table 3 Comparison of perioperative indicators between the two groups

表3 两组围术期指标比较（±s）Table 3 Comparison of perioperative indicators between the two groups

注：MAP=平均动脉压，VAS=视觉模拟评分法；1 mm Hg=0.133 kPa

住院时间（d）组别 例数 手术时间（min）术中出血量（ml）心率（次/min） MAP（mm Hg） 术后7 d VAS评分（分）术前 术后12 h 术前 术后12 h对照组 130 55.7±8.2 10.2±2.2 40.8±7.7 74.4±11.0 75.2±11.2 85.3±9.1 86.1±9.2 2.8±0.5观察组 130 45.3±7.0 3.2±0.6 2.7±0.2 75.5±12.0 75.2±11.0 85.0±9.0 85.5±9.0 1.6±0.1 t值 11.036 35.499 56.096 0.811 0.044 0.259 0.576 27.889 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.418 0.965 0.796 0.565 ＜0.001

2.3 血液流变学指标 术前，两组血浆黏度、纤维蛋白原、低切全血黏度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后3个月两组血浆黏度、纤维蛋白原、低切全血黏度分别低于本组术前，且观察组血浆黏度、纤维蛋白原、低切全血黏度低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组手术前后血液流变学指标比较（±s）Table 4 Comparison of hemorheology indexes between the two groups before and after operation

表4 两组手术前后血液流变学指标比较（±s）Table 4 Comparison of hemorheology indexes between the two groups before and after operation

注：a表示与本组术前比较，P＜0.05

组别 例数 血浆黏度（mPa·s） 纤维蛋白原（g/L） 低切全血黏度（mPa·s）术前 术后3个月 术前 术后3个月 术前 术后3个月对照组 130 2.92±0.63 2.01±0.52a 3.91±0.69 2.98±0.58a 11.75±1.51 10.02±1.31a观察组 130 2.87±0.61 1.43±0.44a 3.98±0.74 2.31±0.51a 11.46±1.22 9.23±1.02a t值 0.650 9.708 0.789 9.891 1.703 5.425 P值 0.516 ＜0.001 0.431 ＜0.001 0.090 ＜0.001

2.4 炎性指标 术前，两组MMP-13、TNF-α、IL-6、IL-17比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后3个月两组MMP-13、TNF-α、IL-6、IL-17分别低于本组术前，且观察组MMP-13、TNF-α、IL-6、IL-17低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组手术前后炎性指标比较（±s）Table 5 Comparison of inflammatory indexes between the two groups before and after operation

表5 两组手术前后炎性指标比较（±s）Table 5 Comparison of inflammatory indexes between the two groups before and after operation

注：MMP-13=基质金属蛋白酶13，TNF-α=肿瘤坏死因子α；a表示与本组术前比较，P＜0.05

组别 例数 MMP-13（μg/L） TNF-α（ng/L） IL-6（ng/L） IL-17（ng/L）术前 术后3个月 术前 术后3个月 术前 术后3个月 术前 术后3个月对照组 130 237.8±25.0 138.7±19.1a 38.2±6.0 21.4±3.8a 141.3±20.0 125.7±19.7a 67.7±10.0 41.0±7.7a观察组 130 238.2±25.2 119.9±17.5a 37.6±6.0 18.3±3.0a 142.0±20.7 109.3±18.5a 68.2±10.1 32.2±5.6a t值 0.096 8.307 0.753 7.308 0.273 6.913 0.384 10.662 P值 0.923 ＜0.001 0.452 ＜0.001 0.785 ＜0.001 0.702 ＜0.001

2.5 并发症发生率及复发率 观察组并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=9.573，P=0.002），见表6。随访12个月，观察组复发率为2.31%（3/130），与对照组的4.62%（6/130）比较，差异无统计学意义（χ2=0.460，P=0.497）。

表6 两组并发症发生情况〔n（%）〕Table 6 Complication rate of the two groups

3 讨论

大隐静脉曲张好发于老年群体，静脉弹力纤维减少、隐静脉瓣膜功能不全等均会导致血液反流、静脉高压及静脉曲张，引发疼痛、肿胀、皮肤色素沉着、静脉性溃疡及瘙痒等［10］。HLS与静脉腔内手术均为原发性大隐静脉曲张的常用术式［11］，RFA作为一种静脉腔内手术，随着射频消融技术发展与仪器的更新换代，其创伤小，故逐渐被广泛应用。

本研究结果显示，观察组总有效率高于对照组，手术时间、住院时间短于对照组，术中出血量少于对照组，术后7 d VAS评分低于对照组，观察组术后即刻行走30 min，不需卧床，且并发症总发生率低于对照组，提示大隐静脉主干RFA+小腿段曲张静脉泡沫硬化剂注射较HLS治疗老年原发性大隐静脉曲张患者的疗效更佳，并发症发生率更低，患者恢复更快。HLS为开放性手术，需通过切口治疗，易造成血管床与隐神经损伤，进而导致皮下瘀斑、血肿，加之切口数量较多，因此患者术后恢复较慢，疼痛程度较重［12］。与HLS相比，大隐静脉主干RFA+小腿段曲张静脉泡沫硬化剂注射为静脉腔内手术［13］，避免了HLS切口较大的缺点，且无需分离、结扎静脉，操作更为简单，切口小且数量少，因此出血量极大降低，手术时间极大缩短，患者恢复更快，静脉血液被迅速排空，可有效缓解下肢症状，因此术后并发症发生率及复发率较低。

本研究结果显示，观察组术后3个月血浆黏度、纤维蛋白原、低切全血黏度、MMP-13、TNF-α、IL-6、IL-17低于对照组，提示大隐静脉主干RFA+小腿段曲张静脉泡沫硬化剂注射较HLS对患者血液流变学与炎症反应改善更为明显。原发性大隐静脉曲张患者静脉压力较高、血流缓慢，加之局部缺氧，因此内皮损伤较为严重，血小板黏附导致局部循环高凝状态，因此血液流变学表现异常，血浆黏度、纤维蛋白原、低切全血黏度升高，炎性因子被大量释放，免疫细胞被激活，促炎因子增多，炎性反应级联式迅速扩散，造成局部水肿与微循环障碍，静脉压力增加，从而造成恶性循环［14-15］。且老年群体多合并基础疾病，血液黏稠度较高，血液阻力较大。本研究所选术式可通过RFA破坏静脉内膜结构，排空长期淤积的静脉血液，抑制静脉血液回流，从而改善血液流变学，降低血浆黏度、纤维蛋白原、低切全血黏度。且泡沫硬化剂也可通过阻塞静脉腔和抑制炎症反应，从而降低MMP-13、TNF-α、IL-6、IL-17。王晓涛等［16］研究显示，泡沫硬化剂用于下肢静脉曲张时具有抗炎作用。

综上所述，大隐静脉主干RFA+小腿段曲张静脉泡沫硬化剂注射治疗老年原发性大隐静脉曲张患者疗效确切，可明显缩短手术时间、住院时间，减少术中出血量，减轻术后疼痛程度，并能改善血液流变学指标及炎性指标，降低并发症发生率，值得推广应用。但本研究样本量较小，且未对患者进行长期随访，仍需行长期研究进一步验证该结论。

作者贡献：李志刚、兰勇进行文章的构思与设计，论文的修订，对文章整体负责、监督管理；李志刚进行研究的实施与可行性分析，撰写论文；李志刚、孙默、何楠进行资料收集、整理；何楠进行统计学处理；兰勇负责文章的质量控制及审校。

本文无利益冲突。