王凤娟

（平凉市第二人民医院，甘肃 平凉 744000）

结核病是目前最为古老的一种慢性传染性疾病，为全球性卫生问题，严重威胁人类健康[1]。目前治疗结核病主要以抗结核为主，其中利福平、异烟肼、链霉素等药物为治疗结核病的一线药物，通过规范化的治疗，目前结核病已可被较好控制[2]。但是抗结核药物可引起的一系列不良反应为临床制定治疗方案时需考虑的问题，也是目前增加社会经济负担，使患者反复住院及医患矛盾加深的主要因素[3]。另外，因不良反应导致药物减量、停药等情况的发生，可增加患者出现耐药的风险。故，为减少结核菌耐药，有效缓解病情，本研究分析抗结核药物常见不良反应并探究其应对措施，以期为临床治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 资料

选取于2018 年11 月—2020 年7 月在平凉市第二人民医院确诊的642 例结核患者，单纯肺结核性胸膜炎155 例，肺结核合并结核性胸膜炎213 例，单纯肺结核241 例，其他类型结核33 例；年龄18～68岁，平均年龄（46.42±3.78）岁；男356 例，女286 例。纳入标准：（1）所有患者入院后均进行组织病理学、病原学及影像学检查，符合《中国结核病防治规划实施工作指南》（2008 版）[4]结核病相关诊断标准；（2）患者均进行常规肝肾功能、乙肝病毒5 项、血常规等检查，且均在正常范围内；（3）患者临床资料完善。排除标准：（1）合并肝肾功能不全、病毒性肝炎患者；（2）存在神志异常、癫痫等精神疾病患者；（3）合并造血系统疾病患者。

1.2 抗结核药物

目前治疗结核病的一线抗结核药物为：链霉素、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、利福平及异烟肼等药物，具有以下特征：①半衰期相对较长；②与二线抗结核药物相比，副作用较小；③抗菌活性相对较强，疗效好；④能够将在慢速及快速繁殖期的结核分枝杆菌快速杀灭。临床应用较广的二线抗结核药物包括利奈唑胺、氯法齐明、环丝酰胺、卷曲霉素、对氨基水杨酸、丙硫异烟胺、阿米卡星、氟喹诺酮类等。多在患者对一线药物耐药时或一线药物治疗失败时使用二线药物，较一线药物副作用更多。

1.3 方法

初治者，前两个月空腹顿服利福平（规格：0.15 g；批准文号：国药准字H44 020771；生产企业：广东华南药业集团有限公司）0.45 g∕次，饭后顿服乙胺丁醇（规格：0.25 g；批准文号：国药准字H44 020758；生产企业：广东华南药业集团有限公司）0.75 g∕次，异烟肼（规格：100 mg；批准文号：国药准字H31 020495；生产企业：上海信宜药厂有限公司）0.3 g∕次，吡嗪酰胺（规格：0.25 g；批准文号：国药准字H44 020947；生产企业：广东台城制药股份有限公司）1.5 g∕次，2次∕d。后4 个月，饭后顿服0.3 g 异烟肼，空腹顿服0.45 g 利福平。复治者，前两个月饭后0.75 g 乙胺丁醇、0.3 g异烟肼，空腹顿服0.45 g利福平，吡嗪酰胺饭后口服1.5 g∕次，2 次∕d。后6 个月，空腹顿服利福平0.45 g、饭后异烟肼0.3 g。

1.4 统计学分析

计数资料以率（%）表示，行卡方（χ2）检验，若P＜0.05，表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 抗结核药物的主要不良反应

机体适应阶段过后，一些轻微的不良反应不需进行特殊处理即可自行消退，或仅需对症处理及治疗中断；但是也有一些不良反应较为严重，可能会危及患者生命，应立即停药。目前，经国内外学者研究，一线抗结核药物主要包括皮疹∕过敏反应、肝损害、胃肠反应、肾损害、耳毒性、关节痛∕高尿酸血症、血液系统损害及神经系统反应等[2]。二线药物主要以过敏反应、肝损害及胃肠反应较为常见，常见者包括阿米卡星引起的肾损害，对氨基水杨酸、丙硫异烟肼引起的肝损害及胃肠反应，利奈唑胺引起的骨髓抑制，环丝氨酸、氟喹诺酮类引发的中枢神经毒性等，见表1。

表1 抗结核药物主要不良反应

2.2 不良反应发生率

642 例使用抗结核药物的患者中有145 例（22.59%）出现不良反应，其中肝功能异常患者121例（18.85%），胃肠道反应患者116例（18.07%），过敏反应患者65 例（10.08%），血液系统异常患者42 例（6.54%），骨关节损害患者36例（5.61%）。

2.3 抗结核药物不良反应影响因素

抗结核药物发生不良反应与年龄、饮酒史、肝病史、初治疗类型有关（P＜0.05），而与性别无关（P＞0.05），见表2。

表2 抗结核药物不良反应影响因素（n，%）

2.4 以多因素Logistic 回归分析影响抗结核药物不良反应发生的因素

以年龄（≥60 岁=1，＜60 岁=0）、饮酒史（有=1，无=0）、肝病史（有=1，无=0）、治疗类型（初治=1，复治=0）为自变量，行Logistic 回归分析，结果显示，≥60岁、有肝病史、有饮酒史、初次治疗为影响抗结核药物不良反应发生的重要危险因素（P＜0.05），见表3。

表3 以多因素Logistic回归分析影响抗结核药物不良反应发生的因素

3 讨论

本研究发现，642 例使用抗结核药物患者中有145 例（22.59%）患者出现不良反应，其中肝功能异常患者121 例（18.85%），胃肠道反应患者116 例（18.07%），过敏反应患者65 例（10.08%），血液系统异常患者42 例（6.54%），骨关节损害36 例（5.61%）。与张竞美研究一致[5]，抗结核药物治疗结核病后，不良反应发生率为29.54%，其中以肝损害24.96%的发生率最高。提示，抗结核药物引发的不良反应以肝功能损害最为常见，其次为胃肠道反应及过敏反应。本研究针对临床常见不良反进行分析并探究积极应对措施。

3.1 肝损害

抗结核药物引发的不良反应以肝损害最为常见，且易造成严重后果。肝损伤在开始治疗的平均16 周出现，能够发生于整个用药过程中。国际指南将转氨酶大于正常上限3 倍，或高于正常上限5 倍，无临床症状即可定义为肝损害，也是吡嗪酰胺、利福平、异烟肼等一线抗结核药物主要不良反应，其中以吡嗪酰胺导致的肝损伤最高[6]。二线药物中，对氨基水杨酸、丙硫异烟胺已被明确具有肝损害，而氟喹诺酮类药物引发的肝损害较少。为避免肝损害的出现，应对患者进行肝功能监测，如果出现一过性轻度升高，可不调整药物，继续监测。对于有基础肝病患者，不宜使用吡嗪酰胺；利福平导致肝损害患者，应以利福喷丁替换利福平治疗。若肝损害持续加重，应立即停药，并给予保肝治疗。

3.2 胃肠道反应

抗结核药物可导致不同程度的腹胀、腹泻、上腹不适、恶心、呕吐等胃肠道反应，最易出现在早期用药时[7]。但是应注意，胃肠道反应也有可能是肝损害的前驱症状。一线抗结核药物利福平、吡嗪酰胺，二线抗结核药物氟喹诺酮类、对氨基水杨酸、丙硫异烟胺等最易导致胃肠反应。随着用药时间延长，大多患者出现的胃肠反应可自行消退或减轻，一般无需停药，也可通过改变用药时间、途径，给予止吐、抑酸药物对症处理。如果症状严重，影响进食营养及用药依从性时需停用。

3.3 过敏反应

皮疹是过敏反应中最易识别，也是最常见的症状。若出现轻微皮疹或瘙痒，可给予抗组胺治疗，不停药，且密切观察皮疹情况；若症状进一步发展，应立即停药，尽早给予糖皮质激素联合抗组胺药物、预防感染、加强全身支持及减轻局部症状等治疗[8]。国内临床实践证明，利福平致敏最为常见，故可将其放在最后试用；由利福平导致的过敏反应如果再次使用可能引发致死性过敏反应[9]。

4 结语

除上述常见不良反应外，还可能导致神经系统损害、高尿酸血症、耳∕肾毒性、代谢异常等不良反应，需在临床工作中及时辨别、加强监管。轻症患者可仅给予对症处理，症状多可自行消退；严重毒性反应出现，甚至可能使重要器官出现不可逆损伤患者，应给予及早停药，并积极治疗。本研究还发现，抗结核药物发生不良反应与年龄、饮酒史、肝病史、治疗类型有关，进一步行Logistic回归分析，结果显示，≥60岁、有肝病史、有饮酒史、初次治疗为影响抗结核药物不良反应发生的重要危险因素。故，应在临床治疗时对≥60 岁、肝病史、饮酒史、初次治疗患者多加关注，尽量避免出现不良反应。