孙昊，党建红，高京海，孙光霞，李振华，金志军，刘晓军

宫颈癌在女性生殖系统恶性肿瘤中排名第一位［1］。早期诊断及治疗宫颈癌及癌前病变意义重大。目前宫颈癌筛查的有效方法有人乳头瘤状病毒（HPV）联合宫颈液基细胞学（TCT）法、巴氏涂片、醋酸/碘染色后肉眼观察（VIA/VILI）［2-3］。VIA 联合阴道镜法较TCT 联合HPV 法相对简易且费用较低，可在经济欠发达地区推广。本研究通过对比VIA 联合阴道镜法和TCT 联合HPV 法用于宫颈癌筛查，研究VIA 联合阴道镜法作为宫颈癌前病变（CIN II～III 级）筛查的价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2017 年1 月至2019 年12 月期间在海军军医大学第二附属医院妇产科宫颈门诊行宫颈癌筛查的妇女412 例，均进行VIA、阴道镜、TCT 和HPV 检查，入组者无子宫颈上皮内病变史，非妊娠期，无阴道急性炎症，无恶性肿瘤史，自愿接受宫颈癌筛查。筛查过程中确诊宫颈癌12 例，排除于研究外。

1.2 方法

1.2.1 VIA 联合阴道镜 所有接受宫颈癌筛查的妇女在接受检查前24 h 内禁止性生活，检查时取膀胱截石位，扩阴器确认宫颈暴露完全，棉签拭去宫颈表面粘液，用蘸有5% 复方醋酸溶液无菌棉签涂抹宫颈，30 s 后取走棉签，试剂作用60 s 后，肉眼进行宫颈观察，边界清楚的白色上皮视为阳性，无白色上皮视为阴性。结果分为正常、可疑和异常［4-5］。阴道镜观察患者宫颈病灶性质，诸如边界形态、表面形状、色泽、血管、醋酸反应等。记录病变范围、不染色区，在醋酸染色区域相对较多的区域进行活检［6］。

1.2.2 TCT、HPV 及TCT 联合HPV 所有患者取膀胱截石位，扩阴器确认宫颈暴露完全，将一次性宫颈软毛刷置入宫颈管内，顺时针旋转5 圈，将毛刷头取下，浸泡于有细胞保存液的标本瓶当中，逆时针、顺时针以及上下震荡，各5 次，通过过滤器转移细胞到玻璃片上并制成薄层细胞涂片、固定、巴氏染色、读片。用进行HPV 检测的宫颈刷在宫颈内顺时针方向转动5 圈，保存在宫颈细胞保存液内［7］。病理科医生进行读片与诊断，细胞学诊断按照Bethesda 系统（TBS）描述。HPV 检查结果包括低高危型均阴性、仅低危型阳性、仅高危型阳性、低高危型均阳性，高危型阳性者计为HPV 阳性，其余计为阴性［8］。

1.2.3 病理学结果 由海军军医大学第二附属医院高年资病理科医师做出的病理诊断结果作为金标准，宫颈活检病理检查结果包括正常/炎症、宫颈上皮内瘤变（CIN Ⅰ级、CIN Ⅱ级和CIN Ⅲ级）、宫颈癌。病理诊断为宫颈癌者被排除在外。病理诊断为CIN Ⅱ和CIN Ⅲ者为阳性［9］。

1.3 观察指标

分别计算VIA 联合阴道镜法、TCT、HPV 和TCT 联合HPV 法的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值、约登指数和受试者工作曲线（ROC）曲线下面积。

1.4 统计学处理

数据采用SPSS 26.0 统计软件处理，计算灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、约登指数及ROC 曲线下面积等指标；计数资料采用χ2检验，P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 VIA 联合阴道镜筛查结果与病理结果比较

VIA 联合阴道镜筛查出宫颈可疑/异常病变共209 例，病理学提示正常/炎症/CIN I 级97 例，可疑/异常与病理学结果一致率为53.6%（112/209）。见表1。

表1 VIA 联合阴道镜筛查结果与病理结果比较［例（%），n=400］

2.2 TCT 筛查结果与病理结果比较

TCT 筛查出宫颈病变病例共222 例，病理学提示正常/炎症/CIN Ⅰ级106 例，宫颈病变与病理学结果一致率为52.3%（116/222）。见表2。

表2 TCT 筛查结果与病理结果比较［n=400，例（%）］

2.3 HPV 筛查结果与病理结果比较

HPV 筛查出宫颈阳性病变共137 例，病理学提示正常/炎症/CIN Ⅰ级50 例，宫颈阳性病变与病理学结果一致率为63.5%（87/137）。见表3。

表3 HPV 筛查结果与病理结果比较［n=400，例（%）］

2.4 VIA 联合阴道镜、TCT、HPV、TCT 联合HPV用于筛查CIN Ⅱ级及CIN Ⅲ级的价值

综合分析，当VIA 阳性诊断临界值设定为“可疑或异常”，TCT 阳性诊断临界值设定为“非典型鳞状上皮意义不明确（ASCUS）”时，“VIA 联合阴道镜”和“TCT 联合HPV”2 种方法筛查宫颈癌前病变（CIN Ⅱ/CIN Ⅲ级）的效能均较高，差异无统计学意义（P<0.05）。见表4。

表4 VIA 联合阴道镜、TCT、HPV、TCT 联合HPV 用于筛查CIN Ⅱ级及CIN Ⅲ级的价值

3 讨论

宫颈癌由宫颈癌前病变即宫颈上皮内瘤变发展而来，由宫颈癌前病变发展为宫颈癌往往需要数年时间［10］。早期发现宫颈癌前病变是预防宫颈癌发生的重要措施［11］。

目前为止，TCT 是宫颈癌筛查最常用手段。本研究中，当观察结局不同时，TCT 用于宫颈癌前病变诊断的敏感性、特异性、约登指数和ROC 曲线下面积有所不同。当“ASCUS”作为阳性诊断界值时，约登指数和ROC 曲线下面积均为最大（0.51 和0.758）。HPV 是出于病因角度的宫颈癌筛查手段。本研究中HPV 检测的敏感性、特异性、约登指数和ROC 曲线下面积分别为70.1%、81.9%、0.52 和0.761。这与文献报道的HPV 高灵敏度和低特异性有所不同，可能需要进一步扩大样本量［12］。TCT 联合HPV 是目前发达国家及发达城市常用的宫颈癌筛查手段，2 者联合用于宫颈癌筛查，一定程度上提高了诊断效能（约登指数及ROC 曲线下面积较单一指标均有提高），但由于其价格高且耗时长，无法在中国欠发达地区推广［13］。

VIA 是一项操作简单、成本较低且方便快速的筛查方法。既往研究显示单一VIA 用于宫颈癌筛查灵敏性、特异性均较低［14］。近些年，阴道镜在宫颈癌筛查中的价值逐渐提高。阴道镜的质量控制也成为限制阴道镜发展的最重要原因。经过严格的质控，发现VIA 联合阴道镜用于宫颈癌筛查的敏感性、特异性、约登指数和ROC 曲线下面积分别为90.3%，64.9%，0.55 和0.776，较TCT 联合HPV 差异无统计学意义（P>0.05）。TCT 联合HPV 的检查方式在发达国家用于宫颈癌及其癌前病变的筛查已经取得成功，大大降低了宫颈癌的发病率及死亡率，但是在发展中国家却得不到成功推广，主要由于缺乏细胞学专业人员及质量监测保证、检查成本高而且随访困难或依从性差。

本研究发现联合VIA 和阴道镜检查用于宫颈癌前病变的筛查与TCT 联合HPV 所得研究结果基本相似。VIA 联合经严格质控的阴道镜检查可用于经济欠发达地区宫颈癌筛查，其检测敏感性、特异性及ROC 曲线下面积仍需多中心、大样本数据验证。如何对阴道镜技术进行质控也应成为研究重点之一。