陈君，刘小妮

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是一种常见的引起老年男性排尿障碍的良性疾病，其临床症状主要表现为膀胱刺激症状和梗阻症状，且发病率随着患者年龄的增长而增加［1-2］。前列腺增生的具体发病机制可能与上皮及减值细胞的增殖与凋亡之间失衡相关［3-4］。经尿道前列腺电切术（transurethral resection of prostate，TURP）是目前临床治疗前列腺增生的“金标准”，但其手术创面较大，出血量较多，且术中操作对尿道持续刺激以及持续的低温液体冲洗，极易引发经尿道电切综合征、寒战等严重并发症［5-7］。因此，寻求更为科学合理的麻醉管理对改善TURP 手术患者疗效至关重要。右美托咪定（dexmedetomidine，DEX）是一种具有调节免疫应答、镇痛、镇静、抗炎、抗交感作用的α 2-肾上腺素受体激动剂。相关报道指出，右美托咪定可有效减轻与药物相关的不良反应，延长感觉和运动阻滞时间，提高麻醉质量［8］。丙泊酚是现阶段临床常用的静脉全身麻醉用药，具有维持中枢神经系统平衡、降低脑部代谢水平、保护神经的作用，但其注射痛较为明显。既往研究显示，右美托咪定联合少量丙泊酚可有效减轻丙泊酚在注射过程中的疼痛感，且可缩短患者的复苏时间［9］。目前关于右美托咪定复合丙泊酚在良性前列腺增生患者中的应用较少。基于此，本研究探讨不同负荷剂量的右美托咪定复合丙泊酚对良性前列腺增生患者导管相关膀胱刺激征及生殖激素水平的影响，旨在为临床提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

前瞻性纳入2018 年8 月至2020 年8 月于安康市中心医院行经尿道前列腺电切术（transurethral resection of prostate，TURP）的92 例良性前列腺增生患者作为研究对象，通过随机数字表法将其分为3 组，其中对照组行常规麻醉（31 例），观察A 组行右美托咪定0.5 μg/kg+丙泊酚2 mg/kg 麻醉（31 例），观察B 组行右美托咪定1.0 μg/kg+丙泊酚2 mg/kg麻醉（30 例）。观察A 组年龄55～79 岁，观察B 组年龄56～80 岁，对照组年龄57～78 岁。3 组患者的性别、年龄、体重等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。所有患者均知晓本研究且签署知情同意书，本研究通过医院伦理委员会批准。

表1 对照组和观察组患者一般资料比较（± s）

表1 对照组和观察组患者一般资料比较（± s）

注：对照组为常规麻醉，观察A 组为右美托咪定0.5 μg/kg+丙泊酚2 mg/kg 麻醉，观察B 组为右美托咪定1.0 μg/kg+丙泊酚2 mg/kg麻醉

体重（kg）61.28±10.02 62.46±10.13 63.31±9.86组别对照组观察A 组观察B 组例数31 31 30年龄（岁）65.23±7.12 66.08±8.47 65.68±7.91 0.317 0.729 χ2/t 值P 值0.091 0.913

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：（1）均符合《良性前列腺增生诊断治疗指南（2007）》［10］中的相关诊断标准，伴有尿道梗阻、肉眼血尿、尿线细且无力等临床症状；（2）均具有TURP 择期手术指征；（3）无麻醉禁忌证；（4）麻醉效果分级为Ⅰ～Ⅱ级，其中Ⅰ级为麻醉完善、无痛、肌松良好、安静，血流动力学稳定；Ⅱ级为麻醉欠完善，有轻度疼痛表现，肌松欠佳，需用镇静剂，血流动力学有波动；（5）患者及其家属均自愿签署知情同意书，依从性良好。排除标准：（1）合并心、肝、肾等严重器质性病变者；（2）长期糖皮质激素类药物治疗史；（3）合并心理障碍、精神障碍者；（4）合并严重糖尿病、高血压及冠心病等循环系统疾病者；（5）临床资料不全，依从性不佳者。

1.3 干预方法

入组患者进入手术室后，均进行心率、血压、血氧饱和度等常规生命体征监测，开放静脉通路，静脉滴注复方醋酸钠林格注射液（四川科伦药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20150049，规格：250 ml），剂量为5 ml/min。行腰硬联合麻醉。麻醉10 min 后，观察A 组和观察B 组分别静脉注射右美托咪定［江苏恒瑞医药股份有限公司，批准文号：国药准字H20090248，规格：2 ml：200 μg（按右美托咪定计）］0.5 μg/kg、1.0 μg/kg，对照组静脉注射等容量的生理盐水。10 min 后，静脉注射1% 丙泊酚（Corden Pharma S. P. A，批准文号：国药准字J20110058，规格：50 ml∶1.0 g）2.0 mg/kg，输注速率为20 mg/10 s，注药结束后60 s 仍未达到意识消失者，继续注射丙泊酚20 mg。密切关注患者术中窦性心律、低血压、呼吸抑制等不良反应，当出现异常情况时，应及时根据患者情况进行对症处置。比较不同剂量的右美托咪定复合丙泊酚在行TURP 术患者中的应用效果。所有患者均随访1 个月。

1.4 观察指标

1.4.1 围手术期相关指标 统计3 组患者TURP手术时间、丙泊酚用量及清醒时间。

1.4.2 不同时间点的MAP、心率 记录3 组患者入室时（T0）、腰麻后10 min（T1）、泵入右美托咪定后10 min（T2）、手术开始后2 h（T3）的心率及平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）。

1.4.3 应激反应及血清生殖激素水平 3 组患者均于手术开始后2 h 采集5 ml 静脉血，采用酶联免疫法（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）检测生殖激素水平、血清肾上腺素（epinephrine，E）、去甲肾上腺素（nore-pinephrine，NE）水平；术后6、24 h 再次抽取5 ml 血液，检测血清C 反应蛋白（Creactive protein，CRP）水平；术后24 h、7 d 采集相同容量的血液，利用ELISA 法检测生殖激素水平，包括睾酮（testosterone，T）、卵泡刺激素（follicle stimulating hormone，FSH）、雌激素（estrogenic hormone，E2）、黄体生成素（luteotropic hormone，LH）。试剂盒均购自美国R&D 公司，检测时均严格按照说明书的标准进行操作，控制批内差异<10%，批间差异<15%。

1.4.4 VAS 评分 采用视觉模拟评分法（visual analogue scale/score，VAS）评估患者的疼痛程度。0 分：无痛；<3 分：轻微疼痛，能忍受；4～6 分：疼痛并影响睡眠；7～10 分：强烈疼痛，难忍受，影响生活。

1.4.5 Ramsay 评分 采用Ramsay 镇静评分评估患者的镇静效果。1～2 分：镇静效果较差；3～6 分：镇静效果较好。分值越高，表明镇静效果越好。

1.4.6 导管相关膀胱刺激征发生率 观察患者治疗期间导管相关膀胱刺激征发生情况。

1.5 统计学处理

所有数据均采用SPSS 20.0 软件分析。其中计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料以百分比（%）表示，采用χ2检验；等级资料采用秩和检验，用u表示。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期相关指标比较

观察组患者术中丙泊酚用量及手术时间少于对照组，且观察B 组患者少于观察A 组（F=10.493，0.699）；观察组患者清醒时间长于对照组，且观察B 组患者较观察A 组更长（F=107.718，P<0.05）。见表2。

表2 对照组和观察组患者围手术期相关指标比较（± s）

表2 对照组和观察组患者围手术期相关指标比较（± s）

注：观察A 组为右美托咪定0.5 μg/kg+丙泊酚2 mg/kg 麻醉，观察B 组为右美托咪定1.0 μg/kg+丙泊酚2 mg/kg 麻醉

清醒时间（min）15.83±1.72 17.22±1.26 20.75±0.93组别对照组观察A 组观察B 组例数31 31 30术中丙泊酚用量（mg）298.57±32.18 265.73±40.52 263.81±25.87手术时间（min）5.48±1.27 5.36±0.92 5.18±0.71 107.718<0.01 F 值P 值10.493<0.01 0.699 0.450

2.2 不同时间点MAP、心率比较

3 组患者在T0、T1时间点的MAP、心率比较差异均无统计学意义（P>0.05）；在T2、T3时间点观察组患者MAP 和心率均显著低于对照组，观察B 组患者较观察A 组更低（F=16.454，10.407，13.259，10.431，P<0.05）；组内对比，不同时间点的MAP 差异 有 统 计 学 意 义（F=11.016，27.535，12.100，18.429，P<0.05）。见表3、4。

表3 对照组与观察组患者不同时间点MAP 比较（mmHg，± s）

表3 对照组与观察组患者不同时间点MAP 比较（mmHg，± s）

注：对照组为常规麻醉，观察A 组为右美托咪定0.5 μg/kg+丙泊酚2 mg/kg 麻醉，观察B 组为右美托咪定1.0 μg/kg+丙泊酚2 mg/kg 麻醉；MAP 为平均脉动压,T0 为入室时，T1 为腰麻后10 min，T2 为泵入右美托咪定后10 min，T3 为手术开始后2 h

组别对照组观察A 组观察B 组F 值P 值例数31 31 30 MAP T0 93.06±8.71 92.97±8.13 93.42±9.34 0.023 0.978 T1 T2 T3 88.73±8.97 89.01±9.03 88.32±9.67 0.043 0.958 87.46±8.24 79.63±10.12 74.21±8.76 16.454<0.001 90.07±8.92 86.92±10.12 79.71±8.03 10.407<0.001 F 值2.356 11.016 27.533 P 值0.075<0.001<0.001

2.3 E、NE 及CRP 水平比较

观察组患者的血清E、NE 水平均明显低于对照组，且观察B 组较观察A 组更低（F=84.417，94.712，P<0.05）；3 组患者术后6、24 h 的CRP 水平之间差异有统计学意义，观察B 组<观察A 组<对照组（F=75.931，6.394，P<0.05）；组内对比，3 组患者术后24 h CRP 水平均较术后6 h 显著偏高（t=8.047，7.535，5.504，P<0.05）。见表5。

表5 对照组与观察组患者E、NE、及CRP 水平比较（± s）

表5 对照组与观察组患者E、NE、及CRP 水平比较（± s）

注：对照组为常规麻醉，观察A 组为右美托咪定0.5 μg/kg+丙泊酚2 mg/kg 麻醉，观察B 组为右美托咪定1.0 μg/kg+丙泊酚2 mg/kg 麻醉；E 为血清肾上腺素，NE 为去甲肾上腺素，CRP 为C 反应蛋白

组别对照组观察A 组观察B 组F 值P 值例数31 31 30 E（μg/L）97.21±10.98 93.17±11.54 62.19±11.93 84.417<0.001 NE（μg/L）152.13±14.83 140.67±15.03 102.38±14.37 94.712<0.001 CRP（mg/L）术后6 h 15.27±1.43 12.29±1.71 10.75±1.18 75.931<0.001术后24 h 28.84±9.28 25.58±9.67 20.21±9.34 6.493 0.002 t 值8.047 7.535 5.504 P 值<0.001<0.001<0.001

2.4 生殖激素水平比较

术后24 h，观察组患者血清T、E2 水平均显著高于对照组，且观察B 组患者高于观察A 组（F=191.283，89.778，P<0.05），FSH、LH 水平比较差异无统计学意义（P>0.05）；术后7 d，3 组患者4 项生殖激素水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。组内比较，术后7 d，3 组患者生殖激素水平均较术后24 h 时 明 显 升 高（t=20.480，14.969，7.742，35.597，20.238，19.870，9.170，6.885，7.279，3.484，3.369，2.999，P<0.05）。见表6、7。

表6 对照组与观察组患者T 和E2水平比较（± s）

表6 对照组与观察组患者T 和E2水平比较（± s）

注：对照组为常规麻醉，观察A 组为右美托咪定0.5 μg/kg+丙泊酚2 mg/kg 麻醉，观察B 组为右美托咪定1.0 μg/kg+丙泊酚2 mg/kg 麻醉；T 为睾酮，E2 为雌激素

组别对照组观察A 组观察B 组F 值P 值例数31 31 30 T（nmol/L）术后24 h 16.82±1.72 20.43±1.26 24.17±1.38 191.283<0.001术后7 d 26.74±2.02 27.41±2.27 28.12±2.43 2.883 0.061 t 值20.480 14.969 7.742 P 值<0.001<0.001<0.001 E2（pmol/L）术后24 h 97.23±5.08 112.47±6.12 115.21±5.76 89.778<0.001术后7 d 152.63±7.02 149.43±8.12 150.21±7.74 1.476 0.234 t 值35.597 20.238 19.870 P 值<0.001<0.001<0.001

2.5 VAS 评分及Ramsay 评分比较

术后8、24 h，观察组患者的VAS 评分显著低于对照组，Ramsay 评分较对照组明显偏高，且观察B 组患者镇痛镇静效果优于观察A 组（F=67.271，70.407，50.242，443.855，P<0.05）；组内比较，3 组患者术后24 h 的VAS 评分及Ramsay 评分均较术后8 h 时 明 显 降 低（t=11.918，16.373，13.808，4.577，2.125，3.229，P<0.05）。见表8。

表8 对照组与观察组患者术后8、24 h VAS 评分及Ramsay 评分比较（分，± s）

表8 对照组与观察组患者术后8、24 h VAS 评分及Ramsay 评分比较（分，± s）

注：对照组为常规麻醉，观察A 组为右美托咪定0.5 μg/kg+丙泊酚2 mg/kg 麻醉，观察B 组为1.0 μg/kg+丙泊酚2 mg/kg 麻醉，VAS 为视觉模拟评分法，Ramsay 为临床镇静评分系统

组别对照组观察A 组观察B 组F 值P 值例数31 31 30 VAS 评分术后8 h 4.61±0.75 3.48±0.44 3.03±0.38 67.271<0.001术后24 h 2.77±0.42 2.02±0.23 1.97±0.18 70.407<0.001 t 值11.918 16.373 13.808 P 值<0.001<0.001<0.001 Ramsay 镇静评分术后8 h 1.32±0.17 1.52±0.36 2.23±0.51 50.242<0.001术后24 h 1.18±0.01 1.38±0.07 1.92±0.16 443.855<0.001 t 值4.577 2.125 3.229 P 值<0.001 0.038 0.002

2.6 导管相关膀胱刺激征发生率比较

观察组患者导管相关膀胱刺激征发生率为37.70%，明显低于对照组的64.52%（χ2=5.936，P<0.05），但2 组患者严重程度比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表9。

表9 对照组与观察组患者导管相关膀胱刺激征发生率及严重程度比较［（例）%］

3 讨论

前列腺增生症是一种在中老年男性中较为常见的疾病，其临床症状主要表现为尿频、血尿及排尿困难等，对患者的身心健康及生活质量均造成了不良影响［11］。部分学者对前列腺增生的流行病学特征进行分析后发现，在组织学方面，前列腺增生的发病率与年龄呈明显的正相关，大多发生于40 岁以后，且随着年龄的增长，其发病风险随之攀升。相关数据显示，40 岁以前前列腺增生的发病率较低，40～49 岁可达20%，50～59 岁约为40%，>60 岁可达60%［12］。最新研究报道称，近年来我国前列腺增生患者人数呈上升趋势，且近25%的患者需接受手术治疗［13］。

表4 对照组与观察组患者不同时间点心率比较（次/min，± s）

表4 对照组与观察组患者不同时间点心率比较（次/min，± s）

注：对照组为常规麻醉，观察A 组为右美托咪定0.5 μg/kg+丙泊酚2 mg/kg 麻醉，观察B 组为右美托咪定1.0 μg/kg+丙泊酚2 mg/kg 麻醉；T0 为入室时，T1 为腰麻后10 min，T2 为泵入右美托咪定后10 min，T3 为手术开始后2 h

组别对照组观察A 组观察B 组F 值P 值例数31 31 30心率T0 76.12±8.87 77.08±8.42 76.93±9.91 0.100 0.905 T1 T2 T3 73.24±7.17 72.53±7.08 70.72±8.86 0.858 0.428 71.22±7.84 65.78±7.01 61.03±8.32 13.259<0.001 73.03±7.09 71.73±7.12 64.82±8.33 10.431<0.001 F 值2.105 12.100 18.429 P 值0.103<0.001<0.001

TURP 术是目前治疗前列腺增生的首选手段，但术中操作引起的手术应激反应会导致患者血流动力学指标不稳定，且对男性生殖激素、内分泌系统及精子质量也有着一定的影响。右美托咪定是一种α2-肾上腺素受体激动剂，其主要药理作用是具有抗焦虑和中枢性抗交感作用，对机体的主要作用为镇静催眠［14］，常用于围手术期的镇静、既有创伤性的检查及通过器官内插管进行呼吸机治疗时的镇静等。丙泊酚是一类短效的全身静脉麻醉药物，具有起效迅速和代谢迅速的显著特点。因丙泊酚在体内代谢较快，半衰期较短，因此在连续静脉给药或重复静脉给药后，不会存在药物积蓄的隐患［15］。本研究结果显示，观察组患者术中丙泊酚用量及手术时间显著少于对照组，且观察B 组患者少于观察A 组；观察组患者清醒时间长于对照组，且观察B 组较观察A 组更长。术后8、24 h 后，观察组患者的VAS 评分显著低于对照组，Ramsay 评分较对照组明显偏高，且观察B 组患者镇痛镇静效果优于观察A 组。这与李媛等［16］的研究结论基本一致。表明1.0 μg/kg 剂量的右美托咪定复合较少的丙泊酚即可达到较好的麻醉效果，且在镇痛的同时还具有一定的镇静效果，在镇静过程中不会影响患者的组织灌注和代谢，可帮助患者稳定情绪，减轻应激反应。进一步分析3 组患者不同时间点的血流动力学指标，结果显示，在T2、T3时间点观察组患者MAP 和心率均显著低于对照组，观察B 组患者较观察A 组更低，再次验证采用1.0 μg/kg 剂量的右美托咪定复合丙泊酚麻醉效果较好。

表7 对照组与观察组患者FSH 和LH 水平比较（± s）

表7 对照组与观察组患者FSH 和LH 水平比较（± s）

注：对照组为常规麻醉，观察A 组为右美托咪定0.5 μg/kg+丙泊酚2 mg/kg 麻醉，观察B 组为右美托咪定1.0 μg/kg+丙泊酚2 mg/kg 麻醉；FSH 为卵泡刺激素，LH 为黄体生成素

组别对照组观察A 组观察B 组F 值P 值例数31 31 30 FSH（U/L）术后24 h 8.81±1.62 9.13±2.71 10.06±1.87 2.846 0.063术后7 d 12.38±1.44 12.81±1.23 12.93±1.08 1.616 0.205 t 值9.170 6.885 7.279 P 值<0.001<0.001<0.001 LH（U/L）术后24 h 5.63±1.26 5.81±1.08 5.92±1.11 0.493 0.613术后7 d 6.61±0.93 6.73±1.07 6.72±0.95 0.141 0.869 t 值3.484 3.369 2.999 P 值0.001 0.001 0.004

NE 和多巴胺均属于儿茶酚胺，血浆中儿茶酚胺水平是反映机体应激反应的敏感指标，可及时对机体的刺激产生应激回应［17］。CRP 由肝细胞合成，当机体受到炎症刺激时，CRP 水平将在24 h 内快速升高，常可作为机体炎症反应程度的参考指标［18］。本研究结果显示，观察组患者的血清E、NE 水平均明显低于对照组，且观察B 组较观察A 组更低。3 组患者术后6、24 h 的CRP 水平比较差异具有统计学意义，即观察B 组<观察A 组<对照组。提示采用1 μg/kg 右美托咪定复合丙泊酚可有效减轻手术引起的应激反应，降低儿茶酚胺的浓度，再次佐证右美托咪定复合丙泊酚具有一定的镇静效果。分析其原因可能与右美托咪定对交感-肾上腺髓质轴的神经内分泌反应有一定的抑制作用，在突触前激活α2-肾上腺素受体抑制NE 释放，进而减少儿茶酚胺的分泌，减少手术刺激，抑制炎症反应，减轻机体应激反应。

睾酮是睾丸间质细胞分泌的激素，与维持男性第二性征、性欲勃起、生殖器官发育及射精等相关，在其中起着至关重要的作用［19］。本研究结果显示，术后24 h，观察组患者血清T、E2 水平均显著高于对照组，这可能是对照组患者导管相关膀胱刺激征发生率较高，不利于预后。相关研究指出，E2 通过介导大脑中的T，进而对男性的性功能产生影响。本研究中观察组患者血清T、E2 水平均明显高于对照组，且观察B 组患者高于观察A 组，表明右美托咪定可提升患者对尿路刺激征的耐受能力，促进机体生理激素自我进行调节。术后7 d，3 组患者血清生殖激素水平均较术后24 h 明显升高，其组间比较，差异无统计学意义，表明3 组患者的男性性腺功能均缓慢恢复。这与任广民等［20］的结论基本相符。

综上所述，在TURP 术中应用1.0 μg/kg 剂量的右美托咪定复合丙泊酚的价值较高，有利于减轻患者的应激反应，维持其血流动力学稳定，减少患者出现导尿管引发的膀胱刺激征，加快其性腺功能的恢复，安全性较好。受样本量限制，本研究结果有待扩大样本量进一步试验证实。