万家鑫，张龙江，牛明了，苏珊珊，田春风

(1.河南中医药大学，河南 郑州 450046;2.河南省中医院，河南 郑州 450002)

便秘是目前临床肛肠外科及消化内科较为常见的一种疾病，虽然不属于急危重症，但多反复发作，难以治愈，且易导致其他多种肛门直肠疾病的发生，而合并急性心肌梗死或高血压的患者，则可能因过度用力排便而导致死亡[1]。慢性功能性便秘多属于“气秘”范畴，气虚下陷型便秘是其主要证型[2]。目前临床治疗该病方法较多，可从脏腑辨证或八纲辨证论治，但对于慢性功能性便秘的治疗效果不佳。中医络病学说认为，脾胃久病致虚，肠腑因虚气滞而成便秘，治疗以通络养络为本。脐火疗法具有温补脾肾、益气通络、行气通便的功效;参芪举陷汤是以补中益气汤为基础方加辛润通络药物而成，具有补益脾肾、滋阴通络、行气通便的功效。本研究以络病理论学说为基础，以辛润通络法为基本治疗原则，采用脐火疗法联合自拟中药参芪举陷汤治疗气虚下陷型慢性功能性便秘，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2020年3月至2021年3月河南省中医院肛肠科二病区门诊治疗的气虚下陷型慢性功能性便秘患者60例，按照随机数字表法分为对照组和观察组，每组30例。对照组男11例，女19例;年龄30～65岁，平均(45.64±7.56)岁;病程1～7年，平均(3.27±0.43)年。观察组男9例，女21例;年龄29～68岁，平均(46.89±7.71)岁;病程2～8年，平均(3.43±0.63)年。两组患者性别、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究通过医院医学伦理委员会审查(审批号:1189-2号)。

1.2 诊断标准 ①西医诊断标准参照《中国慢性便秘诊治指南(2013，武汉)》制定:自发排便频率＜3次/周，粪质干硬或粪质不干但排便困难[1]。②中医诊断标准参照《中医内科学》中气虚秘气虚下陷证:大便干硬或并不干硬，虽有便意但排便困难，用力努挣则汗出短气，便后乏力，面白神疲，肢倦懒言，舌淡苔白，脉弱[3]。

1.3 纳入标准 符合上述诊断及辨证标准;年龄18～70岁;治疗依从性好;患者及家属知晓且签署知情同意书。

1.4 排除标准 继发于肠道器质性病变或其他全身疾病者;妊娠、哺乳期女性;合并心血管、肝、肾、消化系统等严重原发性疾病者;有各类传染性疾病者。

2 治疗方法

2.1 对照组 采用芪蓉润肠口服液治疗。芪蓉润肠口服液(北京北卫药业有限责任公司，国药准字Z20000034，20 m L/支)每次1支，每日3次，治疗4周。

2.2 观察组 采用自拟参芪举陷汤加减口服配合脐火疗法治疗。①参芪举陷汤治疗。药物组成:党参片、山药各20 g，黄芪、肉苁蓉片30 g，当归、柴胡各12 g，白术、枳壳、乌药各9 g，升麻6 g，怀牛膝15 g。饮片由河南中医药大学第二附属医院中药房提供，煎药机统一煎煮，每日1剂，早晚温服。②脐火疗法。医护人员经专业培训后进行操作:取等量黄芪、陈皮、白术、厚朴、当归、肉桂，加工为细粉，以鲜榨姜汁调和，制成半径3 cm、厚1.5 cm的圆柱形药饼。取医用酒精消毒神阙部位，然后将药饼置于神阙，再将制作好的蜡筒(高6 cm、直径2 cm)正对神阙插入药饼，点燃蜡筒上端，以患者感到温热舒适、无灼痛为度，待蜡筒燃尽后换第2根，每次治疗用3根。治疗30～40 min，每日1次。治疗4周。

3 疗效观察

3.1 观察指标 ①便秘主要症状积分:参照《便秘中医诊疗专家共识意见(2017)》，对大便性状、排便费力感、排便时间、排便频率、下坠及不尽感、腹胀进行评分，根据每项症状的严重程度由轻到重分别计1、2、3、4分[4]。②生活质量评分:治疗前后采用便秘患者生存质量量表(PAC-QOL)评定。该量表包含28项内容，总分0～140分，分数越高说明生活质量越差。③复发情况:治疗后3个月，比较两组患者复发情况。

3.2 疗效评定标准 参照《便秘中医诊疗专家共识意见(2017)》[4]，依据便秘主要症状评分改善情况评定。采用尼莫地平法计算:疗效指数＝(治疗前积分－治疗后积分)/治疗前积分×100%。治愈:主要症状、体征消失或基本消失，疗效指数≥95%;显效:主要症状、体征明显改善，疗效指数70%～＜95%;有效:主要症状、体征明显好转，疗效指数30%～＜70%;无效:主要症状、体征无明显改善，甚或加重，疗效指数＜30%。

3.3 统计学方法 采用SPSS 25.0统计软件处理数据。计数资料以百分比(%)表示，采用χ2检验;计量资料符合正态分布时以均数±标准差(±s)表示，采用t检验，不符合正态分布时以中位数(下四分位数，上四分位数)[M(P25，P75)]表示，采用秩和检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

3.4 结果

(1)便秘主要症状积分比较 治疗前，两组患者各项主要症状积分比较，差异无统计学意义(P＞0.05);治疗后，两组患者各项主要症状积分均低于治疗前(P＜0.05)，且观察组低于对照组(P＜0.05)。见表1。

表1 两组气虚下陷型慢性功能性便秘患者治疗前后便秘主要症状积分比较[分,M(P 25,P 75)]

(2)PAC-QOL评分比较 治疗前，两组患者PAC-QOL评分比较，差异无统计学意义(P＞0.05);治疗后，两组患者PAC-QOL评分低于治疗前(P＜0.05)，且观察组低于对照组(P＜0.05)。见表2。

表2 两组气虚下陷型慢性功能性便秘患者治疗前后生活质量评分比较(分,±s)

表2 两组气虚下陷型慢性功能性便秘患者治疗前后生活质量评分比较(分,±s)

注:与本组治疗前比较，△P＜0.05;与对照组治疗后比较，▲P＜0.05。

组别 例数 治疗前评分 治疗后评分观察组 30 85.87±8.37 20.17±7.16△▲对照组 30 88.53±6.88 30.27±6.43△

(3)临床疗效比较 观察组临床疗效优于对照组，差异有统计学意义(Z＝2.063，P＝0.039＜0.05)。见表3。

表3 两组气虚下陷型慢性功能性便秘患者临床疗效比较(例)

(4)复发率比较 治疗后随访3个月，对照组随访25例，复发5例，复发率为20.00%;观察组随访21例，复发10例，复发率为47.62%。观察组复发率低于对照组，差异有统计学意义(χ2＝3.962，P＝0.047＜0.05)。

4 讨论

中医对便秘的研究最早可追溯至《黄帝内经》时期，经过后世医家的不断完善，对便秘的病因、病机及治疗已形成系统的认识，目前临床治疗该病以八纲辨证及脏腑辨证为主，分证论治，临床效果较好。络病学说最早起源于《黄帝内经》，发展于《伤寒杂病论》，经过历代医家的不断探究，到《临证指南医案》基本得到完善，现代以吴以岭等为代表的中医学者对络病学说理论的研究，使络病学说得到进一步完善[5]。《素问·痹论》载:“病久入深，营卫之行涩，经络时疏，故不通。”清·叶天士提出“久病入络”。慢性功能性便秘病因多、病程长、病情复杂的临床特点与络病的致病特点极为相似[6]。张龙江主任医师认为，气虚下陷型慢性功能性便秘是因外感、饮食、情志等各种因素影响，导致脾胃肠腑功能失调，久病致虚，经络气血瘀滞，致胃络、小肠络、大肠络等气血不足，影响肠腑传化糟粕之功。

研究显示，以络病学理论为指导治疗便秘具有一定的可行性及有效性[7-8]。采用脐火疗法联合参芪举陷汤加减治疗气虚下陷型慢性功能性便秘是张龙江主任医师研读大量经典及文献资料，结合多年临床经验总结而成的经验疗法。《灵枢·卫气失常》载:“血气之输，输于诸络。”《灵枢·百病始生》曰:“是故虚邪之中人也，始于皮肤……留而不去，则传舍于络脉……留而不去，传舍于经……留而不去，传舍于肠胃，在肠胃之时，贲响腹胀……治之奈何……有余不足，当补则补，当泻则泻。”明确指出病邪的传变顺序为体表-阳络-胃肠腑-阴络。张龙江主任医师基于中医络病学理论，认为气虚下陷型慢性功能性便秘外治当以益气行气、温经通络为主，内治当以补益脾肾、滋阴通络、行气通便为主。

脐火疗法属于中医外治法中火灸的一种。《高式国针灸穴名解》认为，神阙为“先天之结蒂，后天之气舍”，且与小肠、大肠经络紧密相连，为人体化物传导的关键所在[9]。黎美娟等[10]从中医理论及西医人体解剖结构、神经-体液调节等方面证明了神阙对人体功能调节的优势。王雅媛等[11]通过整理大量中医古籍发现，便秘是神阙临床应用的优势病种。脐疗灸所用药物中，当归、肉桂温补脾肾、益气通络，黄芪、白术化湿益气，陈皮、厚朴健脾行气通络。诸药配伍，施以脐火疗法，达健脾益肾、温经通络的功效。叶天士认为，“非辛香无以入络”，后世医家继承叶天士思想及经验总结出“辛润通络法”治疗便秘。该法以一系列既善于走散又善于润燥的当归、白术、火麻仁、桃仁、肉苁蓉等为主药[12]。其中参芪举陷汤是张龙江主任医师以络病学说理论为指导，在多年临床经验的积累下，以补中益气汤为底方，去陈皮、炙甘草，加枳壳、乌药、怀牛膝、肉苁蓉、山药而成。方中黄芪、肉苁蓉益气补肾，为君药;当归养血行血、滋阴通络，党参、柴胡补气升阳，共为臣药;白术、升麻、山药、枳壳、乌药健脾益肾、行气通络，为佐药;怀牛膝引诸药下行，为使药。全方配伍，以达补益脾肾、滋阴通络、行气通便的功效。现代药理学研究显示，枳壳含有的多种有效成分可显著提高肠道的蠕动作用[13]。肉苁蓉的有效成分可通过74个通道发挥治疗便秘的作用[14]。此外，乌药、山药的有效成分对人体胃肠道菌群及功能的调节都有重要作用[15-16]。本研究结果显示，观察组临床疗效优于对照组，治疗后观察组便秘主要症状积分、PAC-QOL评分均低于对照组，随访3个月后的复发率低于对照组。

综上所述，脐火疗法联合自拟方参芪举陷汤加减治疗气虚下陷型慢性功能性便秘在临床疗效、便秘症状改善、复发率等方面具有明显优势。本研究存在样本量较小、未观察安全性等不足，还需进一步进行科学、深入的研究探析其治疗机制，为临床推广提供了更充足、科学的依据。