胡付立 金军伟

跟骨骨折是骨科常见疾病，治疗难度大，是骨科临床领域治疗的难点，多与跟骨负重大，治疗预后差有关，可能造成踝关节功能障碍及疼痛等并发症[1,2]。目前主要以手术切口解剖复位、内固定治疗为主，但术后易引起血液循环障碍，造成软组织供血受阻，引发踝关节肿胀[3]。因此，术后需要加以药物治疗，有利于预后恢复。低分子肝素钠属抗凝药，能改善血液循环，对术后踝关节肿胀有一定缓解作用，但效果不明显；舒筋活血汤具有活血化瘀、舒筋活络的作用，可用于缓解粉碎性跟骨骨折术后关节肿胀；本研究选取中国人民解放军联勤保障部队第九八九医院粉碎性跟骨骨折术后患者72例，旨在探讨舒筋活血汤联合低分子肝素钠的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取中国人民解放军联勤保障部队第九八九医院2019年5月—2021年1月粉碎性跟骨骨折术后患者72例，随机分为观察组(36例)、对照组(36例)。对照组中男19例，女17例；年龄19～46岁，平均年龄(32.78±6.87)岁；骨折原因：高处坠落11例，交通事故15例，其他10例；骨折部位：单侧骨折13例，双侧骨折15例，开放性骨折8例。观察组中男21例，女15例；年龄19～47岁，平均年龄(33.12±7.31)岁；骨折原因：高处坠落13例，交通事故14例，其他9例；骨折部位：单侧骨折15例，双侧骨折14例，开放性骨折7例。本研究符合中国人民解放军联勤保障部队第九八九医院伦理委员会审核批准，且2组基线资料(性别、骨折部位、年龄、骨折原因)均衡可比(P>0.05)。

1.2 纳入及排除标准①纳入标准：确诊为粉碎性跟骨骨折，且经手术治疗者；患者知晓本研究并签署知情同意书；年龄>18岁。②排除标准：X线提示有骨肿瘤者；伴有严重脏器功能不全者；伴有凝血功能障碍者；伴有免疫系统疾病者；妊娠期、哺乳期妇女者；不能积极配合治疗者；精神障碍者；不按时服药者。

1.3 方法2组均经麻醉后进行手术治疗，均由同一组医师操作。对照组：采用低分子肝素钠(ALFASIGMA S.p.A.，批准文号HJ20140281，规格：0.4 ml∶4250 IU)治疗，于术后6 h进行第1次注射，以后1次/d，0.4 ml/次，连续治疗14 d。观察组：采用低分子肝素钠+舒筋活血汤治疗，低分子肝素钠使用方法剂量同对照组；舒筋活血汤组方：桃仁10 g，川芎 10 g，红花10 g，延胡索10 g，赤芍10 g，防己 10 g，当归15 g，续断15 g，甘草5 g，牛膝15 g，黄芪30 g，骨碎补15 g，水煎煮400 ml，早晚各温服200 ml；连续治疗14 d。

1.4 观察指标①治疗效果：痊愈：关节活动正常，疼痛、肿胀等症状基本消失，中医证候积分减少>95%；显效：关节活动明显改善，疼痛、肿胀等明显减轻，中医证候积分减少70%～95%；有效：关节活动有所改善，疼痛、肿胀等有缓解，中医证候积分减少30%～69%；无效：关节活动、肿胀、疼痛等改善不明显，甚至加重，中医证候积分减少<30%；总有效率=(痊愈+显效+有效)例数/总例数×100%。②治疗前后病情相关因子：使用一次性无热源、无内毒素的试管，采集治疗前后2组空腹静脉血5 ml，使用乙二胺四乙酸二钠(EDTA-Na2)抗凝，3000 r/min离心20 min，并于 -80 ℃ 冰箱中保存，应用全自动酶联免疫分析仪(山东博科生物产业有限公司，BIOBASE2000型)，选用酶联免疫吸附法(ELISA)检测血浆中白介素-6(IL-6)、前列腺素E2(PGE2)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)，使用上海江莱生物科技有限公司提供的试剂盒，严格按试剂盒说明书执行所有操作。③病情相关量表：分别在治疗前后对2组疼痛、瘀肿等中医证候进行评分，分值为0～3分，得分越高，病情越重；在治疗前后对2组疼痛视觉模拟评分(VAS)进行评价，取一张白纸，在上面划长10 cm的横线，两端分别标0～10，让患者根据自身感觉在横线上做记号，0分为无痛，<3分为轻微疼痛，4～6分为疼痛，影响睡眠，7～10分为严重疼痛，影响食欲及失眠。在治疗前后采用美国骨科足踝协会(AOFAS)踝-后足评分量表对2组患者进行踝关节功能进行评分；评分项目包括：疼痛、自主活动、地面步行、功能、最大步行距离、后足活动、足部对线、踝-后足稳定性等9项。满分100分，优：≥90分；良：75～89分；一般50～74分；差：<50分。④不良反应发生率：记录2组局部出血、转氨酶升高、胃肠道反应等不良反应发生情况。

2 结果

2.1 治疗效果观察组总有效率为94.44%，对照组总有效率为75.00%，经χ2检验，P<0.05。见表1。

表1 2组粉碎性跟骨骨折术后患者治疗效果比较 (例，%)

2.2 血清细胞治疗前，2组IL-6、PGE2、TNF-α经t检验比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，2组IL-6、PGE2、TNF-α均降低，且观察组低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组粉碎性跟骨骨折术后患者治疗前后血清细胞因子比较 (例，

2.3 病情相关量表治疗前，2组中医证候积分、VAS评分、踝关节功能评分经t检验比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，2组中医证候积分、VAS均降低，踝关节功能评分升高，且观察组改善情况优于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组粉碎性跟骨骨折术后患者治疗前后病情相关量表比较 (分，

2.4 不良反应发生率观察组局部出血1例，转氨酶升高1例，胃肠道反应1例，总不良反应发生发率8.33%(3/36)；对照组局部出血2例，转氨酶升高3例，胃肠道反应0例，总不良反应发生率13.89%(5/36)；2组比较差异无统计学意义(χ2=0.141，P=0.708>0.05)。

3 讨论

跟骨是机体七块跗骨中最大的一块，在行走及负重中起到十分重要的作用。粉碎性跟骨骨折多为青壮年，骨折原因与遭受撞击、高处跌落、车祸等有关。在临床治疗中常选择手术方式[4]。在患者生命体征稳定的前提下，结合骨折、身体情况在不同时间段进行手术治疗。开放性伤口一般在受伤7 h左右处理，若局部软组织肿胀不严重在24 h内处理即可，对于局部软组织明显肿胀者，需待肿胀消退后进行手术治疗[5,6]。术后踝关节疼痛、肿胀是影响关节功能恢复的主要原因，常见术后并发症有关节僵直、下肢深静脉血栓等，因此术后应配合药物治疗，预防并发症[7]。

低分子肝素钠是普通肝素裂解而成，临床常用的抗凝药具有分子量小、作用迅速等特点，主要用于治疗和预防静脉血栓[8]。结合中医相关病机，跟骨骨折术后属“痹证”范畴。《临证指南医案》记载：“大凡经主气，络主血，久病血瘀，病久入络，瘀塞经络，与气相搏，脉满而痛”。此谓“不通则痛”。其病在筋，与骨折伤筋、术中牵拉、术后疏于锻炼有关，最终导致踝关节气血津液瘀滞，经络不通，以致术后出现疼痛、肿胀、关节僵硬等不适症状[9,10]。故治疗应以活血化瘀、通络止痛为主；舒筋活血汤由：桃仁、川芎、红花、延胡索、赤芍、防己、当归、续断、甘草、牛膝、黄芪、骨碎补组成。其中桃仁味苦，性平，归肝、心、大肠经，能活血祛瘀，润肠通便，治跌扑损伤，肠燥便秘；川芎味辛，性温，归胆、肝、心包经，能活血行气、祛风止痛，治心脉瘀阻之胸痹心痛、瘀血阻滞之跌仆损伤；红花味辛，性温，归肝、心经，能散瘀止痛、活血通经，治跌打损伤，瘀滞肿痛；续断味苦，性微温，能补肝肾、强筋骨，治风湿痹痛、腰膝酸软、筋伤骨折，牛膝味苦酸，性平，归肝、肾经，能活血通经、强筋骨，治腰膝酸痛，下肢痿软。故全方能活血化瘀、强筋健骨。现代药理学证实，红花中的黄色素具有抗凝作用，能明显抑制血小板聚集[11]；有研究显示，牛膝对巴豆油性耳肿有明显抑制现象[12]。本研究中，观察组总有效率(94.44%)高于对照组(75.00%)，治疗后，观察组中医证候积分、VAS评分低于对照组，AOFAS后足高于对照组，提示舒筋活血汤联合低分子肝素钠对粉碎性跟骨骨折患者术后效果明显，能显著改善踝关节功能，减轻疼痛；IL-6是单链糖蛋白，能促进B淋巴细胞的增殖分化，加快炎性反应进展；TNF-α由单核-巨噬细胞分泌，参与免疫反应、炎性反应，PGE2、IL-6、TNF-α3者相互协同，诱导多种炎性反应发生，骨折发生时及术后产生应激反应，可使体内PGE2、IL-6、TNF-α升高，本研究还显示，治疗后观察组IL-6、PGE2、TNF-α低于对照组，提示舒筋活血汤联合低分子肝素钠能减轻粉碎性跟骨骨折患者术后炎症反应，促进跟骨恢复。

综上所述，舒筋活血汤联合低分子肝素钠对粉碎性跟骨骨折患者术后效果明显，能显著改善踝关节功能，减轻疼痛及炎症反应。