郭晓博 苗 山 高宏凯▲

1.北京丰台医院甲乳疝肛肠外科，北京 100071；2.解放军总医院第三医学中心普外科，北京 100039

肾移植术后血糖异常是围手术期常见的并存疾病之一[1-2]。围手术期需要进行血糖监测[3]。目前围手术期血糖监测数据主要来源是生化血糖检测和便携式血糖仪血糖（point-of-care testing，POCT）检测[3]。自动生化分析仪检测静脉血，可自动校对红细胞压积（hematocrit，HCT），检测准确，抗干扰性强，但耗时较长，不能满足临床反复多次、即时性血糖检测的需求。便携式血糖仪检测是目前临床最常用的血糖测量方法，其优点是使用方便且读数迅速，但临床应用中的干扰因素较多，HCT是围手术期主要的干扰因素[4-5]。肾移植患者围手术期常因失血或输血、免疫抑制剂的应用、促红细胞生成素降低、体内感染及炎症状态、铁缺乏等原因导致HCT低于正常[6]，甚至超出便携式血糖仪参数范围，影响血糖检测的准确性，不能客观反映患者血糖情况[7-8]。但这种影响目前没有确切的结论。因此，本研究选取肾移植术后30例患者为研究对象，以生化测定HCT及生化血糖值为对照组，三种便携式血糖仪同步测定该同一批患者指尖毛细血管血作为试验组，探讨肾移植患者围手术期HCT变化对POCT偏倚的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年6—8月在解放军总医院第三医学中心进行肾移植手术的30例患者。年龄13～55岁，平均（40.67±7.98）岁，男19例，女11例。本研究经医院医学伦理委员会批准。纳入标准：术前行风险评估，告知术中、术后可能发生的情况，患者及家属签署麻醉、手术知情同意书。排除标准：①全身情况差，难以耐受手术的患者；②末梢循环不良者；③3个月内使用维生素C（静脉注射）、对乙酰氨基酚、多巴胺、甘露醇、腹膜透析药、艾考糊精药物者；④拒绝参与本研究或术后死亡者。30例患者，空腹状态下采集静脉血，测定HCT及生化血糖值（手术当日及术后1、2、3 d），作为对照组（30份检测标本）。抽取静脉血后15 s内同步用三种便携式血糖仪分别检测该同一批患者指尖毛细血管血糖值，作为试验组（90份检测标本，每组各30份），记为SD、AC、GA组。

1.2 仪器设备

（1）生化血糖检测采用己糖激酶法使用检验科自动生化分析仪（型号：日立7600）进行测定。

（2）选取具有代表性的三种便携式血糖仪，①SD GlucoNavii血糖仪：HCT适用范围广，但还未普及适用[9]；②Accu-Chek血糖仪：临床使用较为普遍；③三诺GA-3型血糖仪：主要用于患者自我血糖监测，属经济实用型。见表1。

表1 三种便携式血糖仪

1.3 统计学处理

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，行t检验，P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期HCT生化血糖数值

HCT正 常 范 围 为37%～54%[10]。本 研 究中，30例肾移植患者（120份检测标本）围手术期HCT最大值为40.80%，最小值为11.60%，平均（26.50±5.13）%。97.50%患 者（117份 检 测标本）HCT低于正常值下限，2.50%患者（3份检测标本）位于正常范围。绝大多数患者HCT低于正常范围。见图1。中国成人住院患者围手术期的血糖管理研究中提出对器官移植手术空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）控制目标为6～8 mmol/L[11]。本研究患者血糖波动幅度大，为1.34～20.54 mmol/L，平均（7.50±3.49）mmol/L，FPG达标率仅为18.3%。FPG > 8 mmol/L共52例（43.3%），FPG < 6 mmol/L有46例（38.3%）。低血糖和高血糖的风险并存。

图1 围手术期HCT与生化血糖

2.2 四组生化血糖比较

四组生化血糖比较，差异有统计学意义（P< 0.05）。见表2。SD、AC、GA血糖仪同时检测指尖毛细血管血时，SD组与AC组比较差异无统计学意义（P> 0.05），提示当患者HCT在11.60%～40.80%范围变化时SD与AC血糖仪检测指尖血时两者准确性相同。SD组与GA组，AC组与GA组比较，差异均有统计学意义（P< 0.05），提示SD血糖仪与GA血糖仪，AC血糖仪与GA血糖仪之间检测准确性有差异。见表3。

表2 四组生化血糖比较

表3 三组便携式血糖仪检测血糖比较（x ± s）

3 讨论

肾移植患者围手术期HCT普遍低于正常范围[12]。本研究中，患者HCT最小值为11.60%，最大值为40.80%，平均（26.50±5.13）%，97.50%患者低于正常值下限，仅2.50%患者位于正常范围。本研究结果提示，肾移植患者低血糖情况若未及时发现，则有可能发生低血糖性昏迷，增加围手术期危险性[13]。因此血糖检测应涵盖整个整个围手术期，且需要反复检测血糖，快速得到最能客观反映患者血糖的数值，予以精确治疗，减小血糖异常带来的危害。而肾移植患者的围手术期是一个特殊时期，HCT减低，血糖波动范围大，导致快速血糖测量值偏倚增大。如何正确处理这一矛盾成了临床上亟待解决的问题。

生化血糖是血糖监测的金标准[14]，最能反映患者血糖的真实情况，但是检测过程耗时较长，不能满足临床快速、高效的要求。在临床工作中，POCT因体积小、操作简单、采血量少、快速诊断等特点被广泛应用，成为检测血糖的主要方法，也为患者围手术期血糖管理及用药提供重要依据。但便携式血糖仪的准确性受多种情况干扰，围手术期最主要的是HCT变化[15]。血糖检测过程中，HCT与葡萄糖读数之间均存在显著性关系，在HCT较高的样品中，便携式血糖仪测得葡萄糖浓度与试验室生化检测得到的结果比较有所降低，反之，在HCT较低的样品中，葡萄糖浓度与试验室方法得到的结果比较有所升高[16]。

本研究选取的三款具有代表性的POCT，差别主要表现在HCT预设参数及检测方法上。SD血糖仪，HCT适用范围为0～70%，检测方法为葡萄糖脱氢酶法；AC血糖仪适用范围为10%～65%，检测方法为葡萄糖脱氢酶法；GA血糖仪适用范围为30%～55%，检测方法为葡萄糖氧化酶法。SD组血糖值与AC组比较，差异无统计学意义（P> 0.05），分析原因：①SD血糖仪HCT适用范围为0～70%，AC血糖仪为10%～65%，这两种血糖仪HCT适用范围广，覆盖了全部试验人群；②两种便携式血糖仪的检测原理同为葡萄糖脱氢酶法。SD组血糖值与GA组比较，AC与GA组比较，差异均有统计学意义（P< 0.05），考虑原因为：①GA血糖仪的红细胞适用范围较窄，为30%～55%，仅能覆盖部分标本；②GA血糖仪的检测方法为葡萄糖氧化酶法。SD血糖仪、AC血糖仪的HCT预设参数覆盖了本研究中的全部人群，减小了因HCT带来的偏倚；SD血糖仪与Ac血糖仪检测原理为葡萄糖脱氢酶，避免了氧浓度对检测结果的影响，干扰因素少，理论上检测偏倚小。GA血糖仪，HCT适用范围窄，仅能覆盖部分试验人群；并且葡萄糖氧化酶检测法，增加了氧浓度这一影响因素，偏倚较大。但因GA血糖仪经济实用，主要用于患者自我血糖检测，应加强对患者的培训教育，警惕血糖偏倚带来的危险。

本研究数据显示，三种POCT与生化血糖比较差异均有统计学意义（P< 0.05）.提示即使HCT预设参数涵盖了全部人群，使用葡萄糖脱氢酶为检测方法的SD血糖仪、AC血糖仪，屏蔽了HCT及氧浓度影响也不能完全取代生化血糖，仅能反映血糖变化趋势，提供临床参考。治疗方案调整时应参考生化血糖，不能完全依据POCT数据[17]。

HCT异常是患者围手术期血糖测量的一个重要混杂因素，影响后续治疗的质量[18]，建议HCT低于或高于正常范围的患者人群首先考虑HCT预设参数较广的、检测方法为葡萄糖脱氢酶的血糖仪，检测准确性相对较高。采用POCT读数与生化血糖值相结合的判断方式，减小POCT检测偏倚对患者血糖管理带来的不良影响，从而提高肾移植患者围手术期安全。

本研究存在一定的局限性，采用的是单中心研究，纳入病例有限，期待未来有更多、更广泛的数据研究来支持以上结论，从而更好地为临床工作服务。