杨莹莹

湖北省荆州市第三人民医院呼吸内科，湖北荆州 434000

经外周静脉穿刺中心静脉（peripherally inserted central catheter，PICC）置管常用于需长期输液或化疗的患者，因导管直达靠近心脏的大静脉，可有效避免药物对血管的刺激，保护上肢静脉，减少静脉炎的发生，也减少患者的穿刺频率，在一定程度上减少了患者的痛苦[1-2]。肿瘤患者因需长期化疗，因而在无禁忌证的情况下行PICC置管，可确保化疗过程中具有良好的静脉通道，保障患者顺利完成化疗。但PICC置管需进行长期的维护管理，若管理不佳，会导致并发症的频繁发生，如穿刺点出血、渗液，导管堵塞及血栓形成等，严重影响PICC的正常使用，对患者的后续治疗不利[3]。因而为减少PICC置管并发症的发生，做好维护管理很重要。柏拉图是一种品质管理工具，其根据所收集的不良事件发生资料，按不良原因、状况以及发生的位置等不同情况进行区分，以寻找影响整个事件发生的主要原因进行分析，针对性地提出整改措施，以提高整体质量[4-5]。既往研究显示[6]，柏拉图在医院的应用效果良好。因此，本研究将柏拉图对PICC置管护理管理方案进行改进，旨在降低肿瘤患者PICC置管并发症的发生，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年5月至2021年5月在荆州市第三人民医院（我院）行PICC置管的76例肿瘤患者，随机分为观察组和对照组，每组各38例。观察组男23例，女15例，年龄26～64岁，平均（44.89±8.78）岁，合并高血压16例，合并糖尿病17例，文化程度：文化程度：初中10例，高中13例，高中以上15例；对照组男25例，女13例，年龄25～65岁，平均（44.94±9.23）岁，合并高血压14例，合并糖尿病18例，文化程度：初中11例，高中13例，高中以上14例。两组患者年龄、性别、并发症、文化程度等一般资料比较，差异无统计学意义（P> 0.05），具有可比性。本研究获得医院医学伦理委员会批准同意。

纳入标准：①经影像学及病理检测确诊为早中期肿瘤患者；②患者及家属对本研究知情并自愿入组；③初次行PICC置管者。排除标准：①有精神障碍或无沟通能力者；②有两种及两种以上肿瘤者；③配合度较差者；④PICC禁忌证者。

1.2 方法

对照组患者实施常规PICC置管管理：置管前与患者及其家属沟通，介绍PICC相关知识，患者及家属签署知情同意书。对患者的静脉及皮肤进行评估，选择最佳穿刺点，在穿刺过程中密切观察患者情况，穿刺结束后，X线确认导管尖端位置，记录穿刺导管的名称，型号以及穿刺的静脉部位，穿刺日期及操作人员标签贴置于在敷贴表面。每次给药和输液前确定导管是否通畅，每班交接需观察患者穿刺点局部皮肤情况并做好记录，在置管后24 h更换第一次敷贴，以后每周更换1～2次（视患者情况，如有卷边、松动、潮湿等情况立即更换），更换时遵循无菌原则。每周对输液接头及肝素帽进行更换。嘱患者保持皮肤干燥清洁，置管肢体不负重、不受压，穿着宽松衣物，于置管后3 d可恢复日常工作，如吃饭、洗漱等。在患者出院后，嘱患者定期来院进行PICC维护，有异常情况不要自行盲目处理，应及时来院处理。

观察组患者在对照组基础上实施基于柏拉图的风险控制管理：（1）组建风险控制小组。①培训：邀请质量管理专家对我科PICC置管相关人员进行培训，学习柏拉图的基础概念和相关知识。②组建：根据培训的结果及自愿原则，组建10人小组，其中以护士长为组长，肿瘤科主治医师1名，PICC置管维护主管护师及护师各4名。本研究制订的风险控制管理方案均由本小组共同讨论制订。（2）现状分析。小组成员对以往PICC置管病例进行分析，并通过柏拉图分析法进行原因排列，选出频繁次数最多的三个并发症为穿刺点感染、出血以及机械性静脉炎。（3）原因分析。小组成员对选出的三个并发症的发生原因进行分析，并绘制鱼骨图，确定影响三个并发症发生的主要因素为：患者自身因素、护士因素、管理因素以及材料因素。（4）制订对策。根据分析确定的4个因素进行相应对策制订和实施。①患者自身因素：修订宣教模式，以集体PPT或视频宣教关于PICC置管维护知识，在置管前后均实施1次，在会后采用回授法确保患者知识吸收完整，以提高患者配合度。对患者定期进行电话随访。②护士因素：邀请资深PICC置管护士对本科PICC置管维护人员采用现场演示、视频演示的方式进行操作及理论培训，如PICC固定方法、静脉最佳选择、置管流程优化等。并进行考核，确保每一位PICC置管维护资格护士具有良好的业务能力。制订PICC标识牌，置于每位患者床头，提醒每班护士进行勤观察，及时发现处理异常情况。③管理因素：完善PICC置管维护管理方案并制成书面材料，定期组织科内学习，逐步熟悉新制订流程和操作规范。④材料因素：经过分析，发现我科敷贴透气性较差，因而需更换更具透气性的敷贴。对易出汗的患者从每周更换调整为每3天更换一次。两组患者均实施管理3个月。

1.3 观察指标及评价标准

①观察两组患者PICC置管并发症发生情况，包括穿刺点出血、感染、机械性静脉炎，导管堵塞。②利用本院自制满意度调查表，评估两组患者对两种护理管理的满意度，问卷包含置管护理，维护护理，健康宣教等项目，每项评分0～10分，分数越高，说明满意度越好。本问卷经验证具有良好信效度，Cronbach’s α系数为0.79，本研究问卷回收率为100%。③管理方案实施前后，对风险控制小组成员进行业务水平的评估，包括理论知识和操作能力，各项满分100分，分数越高，说明小组成员的业务水平越高。

1.4 统计学处理

采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，满足正态分布且方差齐的计量资料采用均数±标准差（x ± s）表示，采用两组样本独立t检验，组内实施管理前后差异比较采用配对t检验，计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者PICC置管并发症发生情况比较

观察组的并发症总发生率为13.16%，低于对照组的36.84%，差异有统计学意义（P< 0.05）。见表1。

表1 两组患者PICC置管并发症发生情况比较[n（%）]

2.2 两组患者满意度评价比较

观察组患者对置管护理、维护护理以及健康宣教的满意度评价优于对照组，差异有统计学意义（P< 0.05）。见表2。

表2 两组患者满意度评价比较（分，x ± s）

2.3 风险控制小组业务水平变化比较

风险控制小组的理论知识和操作能力在实施管理后均高于管理前，差异有统计学意义（P< 0.05）。见表3。

表3 风险控制小组业务水平变化比较（分，x ± s）

3 讨论

肿瘤患者因需长期行化疗及营养支持，为保护患者血管，保障治疗的顺利进行，临床常给予PICC置管，可有效避免药物对血管的刺激。但临床发现，PICC置管后常有并发症的发生，对患者后续治疗影响较大，因而对PICC置管患者后续的维护管理很重要[7-8]。有研究显示[9]，风险控制管理可有效降低不良事件的发生，因此，本研究针对PICC置管患者制订相应的风险控制管理方案。本研究通过柏拉图对我院既往PICC置管病例进行分析，发现穿刺点出血、感染以及机械性静脉炎是我院PICC置管患者最常发生的并发症，并针对性地提出整改措施，结果显示，观察组的并发症总发生率明显低于对照组，提示基于柏拉图的风险控制管理方案可有效降低并发症的发生。王艳梅等[10]将柏拉图应用于PICC置管安全管理模式的构建中，可有效降低PICC置管失败率。结合本研究结果，提示柏拉图的应用可有效提高整体护理管理质量。

本研究通过分析发生并发症的主要因素为患者自身因素、护士因素、管理因素以及材料因素，韩娜等[11]研究中也提出，穿刺方式、导管材料均为影响PICC导管发生相关性血流感染的影响因素，本研究结果与其部分相似。PICC置管并发症的发生多发生于院外，因而对患者的自我管理能力的提高很重要，在常规的PICC置管护理管理中通常仅以口头交代的方式进行宣教，患者对相关知识印象不深刻，多不能完全吸收，导致并发症的发生[12]。在风险控制管理中，本研究将宣教方式进行改良，以视频、PPT的方式进行宣教，并采取回授法进行知识巩固，有效提高患者自身知识吸收率，从而降低并发症的发生。李芳等[13]研究也提出患者自我能力的提高可有效降低并发症的发生。PICC置管的规范操作及操作者的业务能力对PICC的置管质量有很大的影响，因而本研究对本科相关人员进行专业知识及规范操作进行培训并实行考核，且对相关管理准则进行完善，有效提高工作人员的业务水平，从而提高PICC置管质量，从源头控制并发症的发生风险[14-15]。PICC置管所用材料也是影响PICC置管并发症发生的一大因素，如敷贴的不透气性，可能会导致穿刺点感染的发生，因而材料的改良更新也是重要的一步。本研究更换为透气性较好的敷贴，且对于易出汗的患者实行缩短更换敷贴的周期，可有效防止感染的发生。

本研究结果显示，观察组患者对置管护理、维护护理以及健康宣教等方面的满意度评价优于对照组，且风险控制小组的理论知识和操作能力在实施管理后均有所提高。提示基于柏拉图的风险控制管理方案的实施可有效提高患者的满意度，提高护理管理质量，工作人员业务水平的提高可为患者提供更高质量的医疗服务，进一步地降低并发症风险的发生。

综上所述，基于柏拉图的风险控制管理可有效降低肿瘤患者PICC置管并发症的发生率，提高整体护理管理质量，同时提高工作人员的业务水平。但本研究选取样本较少，且观察时间较短，结果可能存在偏倚，今后应扩大样本量，延长观察周期，行更进一步的观察。