杜律律 王 蕾 毛艳玲 俞 洁 李 缨 顾明颖

上海健康医学院附属嘉定区中心医院肾脏内科，上海 201800

腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是目前终末期肾病重要的肾脏替代治疗方法之一，该类患者的复合增长率达到20%，全球范围内，超过30 万名患者正在进行腹膜透析治疗。 终末期肾脏病因具备起病隐匿、进展快、预后差等特点，可导致患者的生理功能紊乱，进而产生一系列的负面情绪和心理问题，容易出现焦虑、抑郁、失眠等障碍，在新的治疗模式中，不仅要关注患者的生理健康， 更要重视患者的心理健康，提高PD 患者的整体生活质量。 既往研究已证实，罹患抑郁的腹透患者有较高的自杀风险，焦虑症和抑郁症是尿毒症患者导致自杀意念发生的明确危险因素。 但是关于PD 患者睡眠因素对自杀风险的相关性研究甚少，故本研究旨在探讨PD 患者睡眠情况与自杀风险状况及其相关影响因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年1月至2020年1月上海健康医学院附属嘉定区中心医院肾脏内科收治的98 例终末期肾脏疾病PD 患者的临床资料，其中男60 例，女38 例；平均年龄（64.1±12.3）岁。使用中文版匹兹堡睡眠质量指数量表（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）、简明国际神经精神访谈（Mini-International Neuropsychiatric Interview，M.I.N.I.）进行问卷调查及计算相关评分，按照不同自杀风险分为高风险组（n=34）和低风险组（n=64）。纳入标准：①临床诊断为终末期肾脏病（肾脏病5 期，肾小球滤过率＜15 ml/min）：②年龄18～85 岁；③接受PD≥3 个月且持续治疗中，无相关并发症；④能进行言语交流；⑤自愿参加本研究。 排除标准：①精神疾病或精神疾病家族史、存在智力及认知障碍；②有其他严重的心、肺、脑疾病的患者。 本研究经医院伦理委员会批准 （JDKW-2019-W25）。

1.2 方法

收集患者一般资料， 内容包括患者的性别、年龄、原发病、婚姻状况、职业、教育程度、病程、透析龄、体重指数、原发病、合并症、是否吸烟、腹透液是否留腹过夜、低钙腹透液使用率及睡眠质量评分。 问卷由患者独立完成，对无法自主完成的患者，由责任护士逐条询问家属，如实记录。

1.3 观察指标及评价标准

①采用PSQI 量表用以评价最近1 个月的睡眠质量情况， 共19 个自评条目和5 个他评条目组合成7 个因子（主观睡眠质量、睡眠潜伏期、睡眠时间、睡眠效力、睡眠障碍、催眠药物使用、日间功能障碍）。每个因子的最低分为0 分，最高分为3 分。 累积各因子得分为PSQI 总分，总分范围0～21 分，得分越高，表示睡眠质量越差。PSQI 总分≥8 为睡眠质量差。 本研究问卷的Cronbach′s α=0.82，问卷发放107 张，回收98 张，问卷回收率为91.59%。 ②采用M.I.N.I.-自杀分量表对患者进行自杀倾向评估，该分量表包含6 个问题，均为二分类变量选项（选项为是或否）。 总评分的分值范围为1～33 分， 定义总评分＜10 分为低自杀风险，总评分≥10 分为具有高自杀风险。 本问卷的Cronbach′s α=0.83，问卷发放107 张，回收98 张，回收率为91.59%。③采用问卷调查法收集患者资料。问卷发放前由责任护士向研究对象说明本次调查的目的和意义，获得患者的知情同意；调查采用统一的调查问卷，调查对象若有不理解的地方，由经过培训的护士进行解释。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者一般资料的比较

单因素分析结果显示，两组患者的性别、年龄、透析龄、体重指数、原发病、合并症、病程、是否吸烟、腹透液钙离子浓度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者的主观睡眠质量评分、 睡眠潜伏期评分、睡眠时间评分、催眠药物使用评分、日间功能障碍评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。 两组的透析时间、腹透液留腹过夜率、睡眠效力评分、睡眠障碍评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 一般资料及睡眠质量评分的比较[n（%）]

2.2 PD 患者高自杀风险影响因素的logistic 回归分析

纳入单因素分析有统计学意义的变量进一步行logistic 回归分析，设定腹透液留腹过夜=1，腹透液未留腹过夜=0；透析时间，睡眠效力评分，睡眠障碍评分为连续变量， 在校正相关因素后进行回归分析发现，透析时间及睡眠效力是高自杀风险的独立危险因素（P＜0.05）（表2）。 多因素logistic 回归分析发现，透析时间和睡眠效力是高自杀风险的独立危险因素（表2）。

表2 高自杀风险影响因素的logistic 回归分析

2.3 PD 患者透析时间和睡眠效力之间的关系

COX 回归分析结果显示，随着透析时间的延长，睡眠效力评分越高，其自杀累积风险越高（P=0.035）（图1）。

图1 透析时间和睡眠效力的COX 回归分析

3 讨论

终末期肾病患者普遍存在失眠、睡眠不安、日间嗜睡等睡眠障碍。 有相关研究显示：PD 患者睡眠障碍的发病率高达60%～80%， 睡眠障碍患者容易并发抑郁、焦虑，而且PD 患者睡眠质量与患者死亡率有相关性。 本研究中PD 患者的睡眠障碍患病率达49.14%，明显高于健康者，与Lai 等报道相似，睡眠障碍是高自杀风险的独立危险因素， 可能有一下原因：PD 患者最常伴随的症状是腹胀，便秘，纳差，低钾血症，营养不良，心慌，疼痛，胸闷等，这不仅给躯体带来不适，而且对精神、心理、体质等方面造成不同程度的影响， 而这些均是影响睡眠的重要因素；其次，PD 患者作为一类特殊人群， 身心遭受病痛的折磨，和社会及家人存在着较为敏感的心理，尤其是和亲属容易出现口角矛盾，而这亦是影响睡眠的重要原因之一，同时，缺乏家属的情感支持会使自杀的危险性显著增加，故睡眠质量是患者心理状态及躯体疾病的综合反映，睡眠障碍意味着患者身体健康水平的恶化或心理紊乱情绪的发生。 再次，Merlino 等报道抑郁和焦虑状态影响患者的睡眠质量， 国外报道抑郁的发生率为20%～30%， 焦虑的发生率为20%～50%， 基于此改善患者的不良情绪状态有助于改善患者的睡眠状况。有研究显示，睡眠障碍组PSQI 各项积分均明显高于睡眠较好组， 且睡眠障碍组PSQI总分较高。 睡眠障碍组普遍存在夜间睡眠时间的减少和日间功能障碍，Lai 等报道PSQI 积分是患者日间功能障碍的独立影响因素，从而影响患者的主观感觉。 本研究结果显示，透析时间与睡眠效力是高自杀风险的独立危险因素（P＜0.05）。 提示PD 患者透析时间越长， 睡眠效力评分越高， 其自杀风险越高。 De Santo 等的调查结果显示，透析患者的平均透龄达到75 个月时，其睡眠障碍的发生率接近80%，显著高于平均水平，这与Merlino 等的研究结果一致。 透析时间越长的患者，逐渐增长的医疗费用，并发症发生的概率增加，心理及精神压力更大，长期的治疗过程更容易产生睡眠障碍，进而加重形成抑郁焦虑等相关心理疾病，增加自杀风险的发生。 总之睡眠效力评分越高， 透析时间越长的PD 患者更容易产生自杀倾向，且透析时间越长患者，其睡眠效力评分越高，睡眠质量越差，两者存在一定的相关性。

关注PD 患者的睡眠及心理健康问题有重要意义，不仅能降低患者自杀风险，减少心理问题，增加患者依从性，促进疾病的治疗，间接延长患者的生存时间，而且对病患的整个家庭有和谐作用，间接促进社会的稳定。在实际工作中，从医护角度来说，应注重和患者建立良好的关系，主动沟通，尊重患者隐私，耐心解释，消除患者的畏病感和孤独感，减轻心理压力，形成良好的依从性和对医护的信任感。从家庭和社会角度，配偶、子女、朋友、单位等也应积极支持患者，不管是常规就诊过程或家庭腹透操作中，可予以一定的陪伴和配合，耐心沟通和倾听，给予患者心灵上的温暖。患者应多参加社会活动，加强与病友之间的联络与沟通，得到互相之间的感情支持，遇到困难，或情绪睡眠问题时，及时敞开心扉，寻求帮助，必要时可由专业医师予助眠等药物治疗。

本研究亦存在一定的局限性。 首先，上海健康医学院附属嘉定区中心医院是上海郊区一所二甲医院，研究人群集中在区域内，且样本量较小，仍需多中心、大样本的研究进一步证实；其次，自杀风险与家庭支持亦存在密切关系，本研究中，因腹透患者多为患者本人独自参与调查，无法获得较为准确的家庭支持方面的数据，可能影响结果。

综上所述，应关注PD 患者的睡眠质量，尤其在透析时间较长的患者中， 可推荐使用PSQI 量表的睡眠障碍评分对PD 患者进行间接的自杀风险评估，以期减少自杀事件的发生。