陆子恒 万得晨 周大臣 张 彬

安徽医科大学第二附属医院普外科，安徽合肥 230601

肝内胆管结石是指位于左右肝管汇合处以上的各分支胆管内的胆结石，不考虑肝外胆管、胆囊是否合并结石。肝内胆管结石的病因十分复杂，形成机制尚未明确。研究表明胆汁淤积、感染、胆管解剖异常和胆汁代谢缺陷影响肝胆管结石形成。这些因素都可能会影响肝胆管中胆汁的流动性、合成及分泌。 诊断肝胆管结石以无创影像学检查为主， 其中高分辨CT除了能立体地展现肝胆管结石的分布及肝胆管病变情况，在此基础上的三维重建对治疗复杂肝胆管结石具有较大意义。 虽然随着内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）、经皮经肝胆管镜取石术（percutaneous transhep atic choledochoscopic lithotomy，PTCSL）等内镜技术的不断成熟，非手术治疗的比例升高，但肝切除术仍是许多患者最终的治疗方法。 因为肝切除术不但能取尽结石， 还可以切除病变的肝胆管及萎缩的肝脏，从而降低了术后胆管狭窄、结石复发，甚至进行性发展成胆管癌的风险。 近年来，腹腔镜肝切除术依靠其创伤性小、术后恢复快等优势，逐渐成为另一个主流治疗方式。为了评估腹腔镜肝切除术是否具有良好的安全性及疗效，本研究选取安徽医科大学第二附属医院收治的122 例行肝切除术的肝内胆管结石患者作为研究对象进行回顾性分析，旨在进一步比较腹腔镜与开腹肝切除术治疗肝内胆管结石的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月至2020年12月安徽医科大学第二附属医院收治的122 例行肝切除术的肝内胆管结石患者作为研究对象进行回顾性分析。 其中，有合并症者42 例，其中合并高血压患者26 例，合并糖尿病患者7 例，合并心脑血管疾病患者10 例，合并肝硬化患者4 例，其他合并呼吸系统疾病、肾病、全身免疫系统疾病患者共6 例。 根据手术方式的不同将其分为观察组（55 例）和对照组（67 例）。 两组患者的性别、年龄、体重指数（body mass index，BMI）、合并症、 结石位置等一般资料比较， 差异无统计学意义（P>0.05）（表1），具有可比性。 本研究已经安徽医科大学第二附属医院医学研究伦理委员会批准（批准文号：SZR2021004）。

表1 两组患者一般资料的比较

纳入标准：①经影像学及术中术后证实为肝内胆管结石，合并或不合并胆总管结石、胆囊结石的患者；②行腹腔镜或开腹肝切除术治疗的患者，可附加行胆囊切除、 胆总管切开+胆道镜取石及T 管引流等术式。 排除标准：①合并胆管癌、肝癌等其他恶性肿瘤者；②中转开腹者；③失访、临床数据缺失者。

1.2 方法

观察组患者采用腹腔镜肝切除术：经脐周切开皮肤约1 cm，刺入气腹针，充入CO建立气腹，气腹压12～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），刺入10 mm 针套管，拔除针芯，导入腹腔镜。改头高脚低位，腹腔镜明视下分别于肝圆韧带体表投影下方、 左上腹锁骨中线、右上腹锁骨中线、腋前线分别作5、5、12、5 mm 切口，刺入相应口径针套管，导入腹腔镜器械。探查腹腔，游离肝周镰状韧带、冠状韧带及左右三角韧带。 解剖第一肝门， 预置入肝血流阻断带， 视术中情况行肝门阻断。 结合术前检查及术中情况确定肝脏切除范围，电凝钩画出预切线后， 采用超声刀联合百克钳的方式切除病变肝脏，钛夹夹闭肝断面血管、胆管断端。 术中行胆道镜，取石网篮取尽可见结石后，检查肝内各分支胆管，胆总管下端无结石，冲洗，放置引流，撤气腹，缝合切口。

对照组患者采用开腹肝切除术：取右上腹肋缘下反“L”形切口，长约25 cm，手术刀切开皮肤，电刀依次打开腹壁各层进腹，离断肝圆韧带并结扎。 探查腹腔，游离肝周镰状韧带、冠状韧带及左右三角韧带。解剖第一肝门，预置入肝血流阻断带，视术中情况行肝门阻断。 结合术前检查及术中情况确定肝脏切除范围，电刀画出预切线后，采用超声刀或钝性劈肝的方式切除病变肝脏，钛夹夹闭肝断面血管、胆管断端，肝断面也可行可吸收线缝合。 术中行胆道镜，取石网篮取尽可见结石后，检查肝内各分支胆管，胆总管下端无结石，冲洗，放置引流，逐层关腹。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 比较两组患者的围手术期指标 围手术期指标包括：手术时间、术中出血量、术后1 d 疼痛视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分、首次通气时间、腹腔引流管拔除时间、术后住院时间。VAS 评分评价方法为患者在一个有刻度的直尺上指出代表自身疼痛程度的位置，刻度数值越大，疼痛越剧烈，0 分代表无痛，1～3 分为轻度疼痛，4～6 分为中度疼痛，7～10 分为重度疼痛。

1.3.2 比较两组患者的并发症发生情况及结石残余率术后并发症包括胆道出血、切口感染、胆漏及胸、腹腔积液。 患者行肝切除术后的6 个月内，影像学检查发现结石，定义为结石残余。

1.3.3 比较两组患者的治疗效果 疗效标准如下：显效——患者无结石残余，临床症状基本改善；有效——患者有结石残余，临床症状部分改善；无效——患者有结石残余， 临床症状未得到改善。 治疗总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者围手术期指标的比较

观察组患者的手术时间长于对照组，腹腔引流管拔除时间、术后住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者的术中出血量、术后1 d 疼痛VAS 评分及首次通气时间比较， 差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。

表2 两组患者围手术期指标的比较[M（P25，P75）]

2.2 两组患者并发症发生情况及结石残余率的比较

两组患者的术后并发症总发生率及结石残余率比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表3）。

表3 两组患者并发症发生情况及结石残余率的比较[n（%）]

2.3 两组患者治疗效果的比较

两组患者的治疗总有效率比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表4）。

表4 两组患者治疗效果的比较[n（%）]

3 讨论

现如今， 肝内胆管结石的治疗方式多样，ERCP、PTCSL 等非手术方式也能取得良好的临床疗效，但对于以下情况，肝切除术仍是首选：①单侧肝内胆管结石，尤其是左侧；②受影响的肝叶、肝段纤维化或萎缩；③有合并胆管癌的可能；④胆管有明显的狭窄或扩张。 本研究结果显示，观察组患者的手术时间长于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。 由于开腹手术操作空间更大，术区暴露更充分，视野更加全面。尽管腹腔镜具有局部放大的作用，能够更好地分辨出血管及胆道结构，但腹腔镜手术要求术者的精细操作更加严格，腹腔镜下的缝合、打结，以及操作空间和视野的局限，都会增加手术难度，导致手术时间较长。 但在Ding 等对左肝内胆管结石的研究中发现，腹腔镜组的手术时间[（67.1±8.36）min]短于开腹组[（97.1±9.82）min]，差异有统计学意义（P<0.05）。 这可能是由于腹腔镜左侧肝切除术较为成熟，相比于右叶切除乃至半肝切除术来说，手术难度更低，操作步骤并不复杂，使得腹腔镜组的手术时间更短。而本研究中，有部分早期开展腹腔镜肝切除术时的肝内胆管结石患者，由于该手术经验的不足， 部分先进腔镜器械的缺乏，使得手术时间较长；并且，相对于腹腔镜左叶切除术来说， 腹腔镜右叶及半肝切除术的学习机会较少、难度更大。以上原因都导致了本研究中腹腔镜肝切除术的手术时间长于开腹肝切除术。

本研究结果显示， 两组患者的首次通气时间、术后1 d 疼痛VAS 评分、术中出血量、结石残余率、术后并发症总发生率及治疗总有效率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。这可能与加速术后恢复理念（enhanced postoperative recovery，ERAS）的实施密切相关。 ERAS是近年来围手术期综合处理的新概念，越来越多的循证医学证据表明它在多种外科疾病的术后恢复中发挥积极作用。 ERAS 主要包括：术前向患者及家属宣教，消除患者紧张情绪，取得患者良好配合；术中精细操作，在避免损伤临近正常组织、血管及胆管基础上，尽可能彻底清除结石，减少术中及术后出血、胆漏等并发症的发生；术后使用静脉镇痛泵和非甾体抗炎药物减轻机体对疼痛的应激，并按个体化原则鼓励患者术后早期下床活动，早期拔除腹腔引流管等加速患者康复。 另外，手术的疗效很大程度也依赖术者的手术经验及操作技术。 腹腔镜手术的切口创面小，术中操作精细，术后机体恢复快，本研究结果显示，观察组患者的腹腔引流管拔除时间及住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。 目前已有多项研究得出与本研究类似的结果。

但是，由于本研究为回顾性研究，有选择偏倚，并不能做到两组完全随机， 容易受混杂因素的影响，且样本量不足、随访时间短，未对远期预后情况进行研究。后续本研究将继续随访，增加样本量，完成对患者远期预后的分析。

综上所述，腹腔镜肝切除术具有良好的安全性及临床疗效，与开腹肝切除术相比，患者恢复快，住院时间短。