詹 黎，王 可，陈 娜

(武汉科技大学附属天佑医院 湖北武汉430064)

在临床中对肝癌的化疗已形成完整、成熟的体系，但抗肿瘤药物对正常细胞的损害作用仍无法避免，治疗过程中患者出现免疫力下降、炎症反应、胃肠道不适症状十分常见[1]。化疗患者急性、迟发型呕吐的发生率可高达36.5%，严重影响其治疗依从性和治疗效果[2]。西医常用神经受体类药物以帮助患者止吐，但不良反应较大，易造成多层伤害；中医穴位按压、贴敷等方式均能有效帮助患者止吐、镇静、镇痛，且无不良反应[3]；以问题为导向的细节干预是建立在循证护理的基础上，首先根据患者的诉求明确存在及可能发生的问题，制订个性化护理方案，以达到消除、减轻不良事件的发生，可提高护理质量[4]。2020年7月1日～2021年1月1日，我们对74例化疗后肝癌患者实施中医特色护理联合以问题为导向的细节干预，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取同期在本院接受化疗治疗的肝癌患者150例为研究对象。纳入标准：①经CT检查影像显示，患者确诊为肝癌，且已至少接受1个疗程的化疗治疗；②患者的意识情绪、行为不受限；③患者具备一定的阅读、理解能力，可配合研究人员完成相关评估。排除标准：①患者已发生肿瘤细胞转移，侵袭其他器官；②患者的生存预期<6个月；③患者合并严重神经系统或免疫系统疾病；④研究中途因不良反应而中断化疗者或是不能完全配合护理者；⑤患者合并严重的胃肠道疾病。采用随机数字表法将患者分为观察组74例和对照组76例。观察组男39例、女35例，年龄(52.30±4.11)岁；病程(3.00±0.57)年；受教育程度：初中及中专21例，高中40例，大专及以上13例；TNM分期：Ⅲ期49例，Ⅳ期25例。对照组男42例、女34例，年龄(52.47±4.38)岁;病程(2.95±0.61)年；受教育程度：初中及中专20例，高中42例，大专及以上14例；TNM分期：Ⅲ期48例，Ⅳ期28例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》，且参与患者或家属对研究内容、方案知情并已签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用常规护理。向患者及家属介绍肝癌化疗过程及可能发生的不良反应，说明日常护理的重要性，指导患者正确饮食、运动、用药、休息，尽量减轻患者的心理负担；持续监测患者的各项生理指标，以发现患者的生理、心理波动，及时处理突发事件，持续护理5周。

1.2.2 观察组 采用中医特色护理联合以问题为导向的细节干预，持续护理5周，具体步骤如下。①了解患者：入院时，护理人员与患者进行深入交流，建立良好的护患关系；并在交谈中评估、了解患者对肺癌的认识、个人喜好、受教育程度、心理及生理健康状态、对护理工作的要求等。②确定护理问题：监测患者在治疗期间的生理指标变化，并通过询问确定护理中已发生的问题(如患者焦虑、恐惧心理，营养状态)及患者可能发生的问题(恶心呕吐等肠胃不良反应、食欲下降等)。③制订、实施个性化细节干预方案：a.向患者说明循证依据，向其证明细节干预可以改善不良反应，增强患者的治疗信心。b.环境干预。定期打扫患者病房，及时通风换气，以避免气味刺激患者诱发其恶心、呕吐，并指导患者保持良好的生活习惯，避免自身产生不良气味；通过放置橘皮、花卉、熏香等清新气味物品以平复患者心情，缓解呕吐反应。c.饮食细节干预。以高热量、高蛋白、低油低脂、易消化的食物为主，保证营养均衡；同时告知患者以流质或半流质食物为主，禁凉、过烫食物。d.运动干预。指导患者适当运动以促进肠道蠕动，避免便秘，同时也能促进胃排空，降低恶心呕吐风险。e.用药时间干预。化疗给药要在餐后的3～4 h，避免影响患者的营养吸收。f.心理干预。观察患者的情绪波动，帮助其及时缓解焦虑、恐惧情绪，以提高患者的心理健康。④中医特色护理：a.辨证护理，根据患者的实际情况制订个性化的护理原则。肝肾阴虚者，因补肾滋阴，保证其病房内舒适、安静，指导多食桑葚、红枣；对脾胃两虚者，则益气健脾，为患者安排朝阳的房间，禁食寒凉、辛辣、高油脂食物，加强锻炼；阴气俱虚者，因养阴益气，多食用鸭肉、木耳、银耳等食物，对患者进行一定的心理干预和积极引导，从而避免损伤。b.当患者出现恶心呕吐情况时，采用按压法按压其内关穴(位于前臂正中，桡侧屈腕肌腱、长肌之间)，以得气为度，同时将新鲜的生姜切片，外敷于外关穴，缓解化疗后的恶心呕吐。采用足三里、神阙穴艾灸法缓解恶心呕吐，对存在便秘的患者则采用腹部按摩的方式缓解，便秘严重者则采用小儿肛管插入法，避免患者肛门黏膜损伤。

1.3 观察指标 ①不良事件发生情况：参照美国国立癌症研究所不良事件标准(NCI-CTCAE)3.0版[5]将其不良反应进行分级。无症状或轻度症状，无须治疗为1级；需对局部、非侵入性治疗为2级；存在医学意义但不危及患者生命，需住院治疗或延长住院时间，或可能出现残疾为3级；日常生活受限，危及生命，需要紧急救治为4级；患者发生与不良反应相关的死亡为5级。②心理痛苦指数：分别于干预前、干预后第2、5周，采用心理痛苦温度计(DT)[6]评估两组心理痛苦指数，总分为0～10分，受测者根据自身的实际痛苦程度选择指数，得分越高表示心理痛苦越强烈。③自护能力：干预前、干预后第5周采用自我护理能力测量量表(ESCA)[7]评估患者的自护能力，共4个因子、43个条目，每个条目均采用4级评分法，最终得分与患者的自护能力呈正相关。④生活质量：分别于干预前、干预后第5周，采用恶心呕吐生活功能指数问卷(FLIE)[8]评估两组生活质量。该量表主要探究恶心、呕吐对患者所产生的影响大小，均包含9个问题，每项问题采用7分计分法，最终得分与患者生活质量呈相关。

2 结果

2.1 两组不良事件发生情况比较 见表1。

表1 两组不良事件发生情况比较[例(%)]

2.2 两组干预前后DT指数比较 见表2。

表2 两组干预前后DT指数比较(分，

2.3 两组干预前后ESCA评分比较 见表3。

表3 两组干预前后ESCA评分比较(分，

2.4 两组干预前后FLIE评分比较 见表4。

表4 两组干预前后FLIE评分比较(分，

3 讨论

保守治疗是晚期肝癌的首选治疗方式，铂类药物化疗方案可有效控制病情发展，但存在一定的毒副作用，患者常伴随恶心、呕吐等胃肠不良反应，对患者的生理、心理均造成严重创伤，甚至可能导致化疗中断，影响治疗效果[9]。采取一定的护理干预，缓解肝癌化疗患者的恶心呕吐症状，对增强患者治疗信心、提高治疗效果及生活质量均有重要意义[10]。

本研究结果显示，干预后第5周，观察组FLIE中恶心、呕吐评分高于对照组(P<0.01)，说明联合护理对肝癌患者化疗后恶心呕吐的改善效果更佳。分析原因可能是因为在中医特色护理中，所使用的生姜含有丰富的姜酮及姜烯酮，敷贴于内关穴，可渗透至皮下组织，发挥末梢性镇吐作用；此外，姜辣素能刺激胃肠黏膜，有治疗胀满、呕吐等作用；内关穴可养心安神、理气镇痛，对消化系统系统疾病有显著的调节作用，结合按压、湿敷2种手段可最大限度发挥其镇痛、止吐功效。陈博等[11]研究中表示，内关穴按压、生姜贴敷联合护理可有效改善老年肿瘤患者化疗后的不良反应，本研究结果与其一致。袁颖[12]研究中也表示，中医护理在减少肺癌化疗患者的不良反应中具有一定的应用价值，中医辨证可取得更好的护理效果，缓解患者的不良情绪。此外，异常情志会损伤患者脏腑，形成恶性循环，对疾病进展有极大的影响，因此对患者进行心理干预具有重大意义[13]。同时，在以问题为导向的细节护理中，首先对患者的情况进行全面调查，然后根据患者的实际情况制订个性化护理方案，可提高护理效果；同时对易发生及可能即将发生的不良事件进行总结和预测，再采取一定的干预措施，可最大限度地改善患者治疗期间的生活质量，还能提高患者的安全感和依从性，对提高治疗效果也具有一定作用。规定患者用药时间，是因为在产后3～4 h时患者的胃部充盈较小、压力低、胃肠道蠕动缓慢，因此可在一定程度上降低恶心呕吐的可能性。

本研究结果显示，干预后第5周，观察组ESCA中自我护理技能、自护责任感、自我概念、健康知识水平评分均高于对照组(P<0.01)，可能是因为在“以问题为导向的细节化干预”中护理人员的关注及护理措施规范化，均能拉近护患之间的距离，同时更能给予患者被重视感，从而可提高患者的护理依从性和知识接受度，进而提高自我护理意识。李静等[14]研究中表示，以问题为向导的护理模式能提高患者自身的管理能力，使其主动参与日常护理，可促使机体功能的恢复、提高患者的胃肠功能，与本研究结果一致。本研究结果还显示，干预后第5周，观察组恶心、呕吐程度低于对照组(P<0.01)，因为细节化干预中所采用的橘皮有一定的镇吐作用，同时橘皮也能掩盖空气中不好的气味，以减少环境诱吐因素，有助于提高患者的治疗体验，同时护理人员护理专业水平的提高、护理措施的规范及全面化也是改善不良反应的重要原因。谢汝慧等[15]关于非小细胞肺癌的护理研究中，观察组患者胃肠道发生率、持续时间均短于常规护理组，以问题为导向的细节化干预可以有效防治肺癌化疗所致的胃肠道反应，提高患者的生活质量，与本研究结果一致。观察组干预后第2、5周的DT指数低于对照组(P<0.01)，也与其恶心呕吐等不良事件程度改善及自护能力的提高有密切关系。