许冠华 沈建军 俞林峰 莫路姣 黄旭华 金王燕 王云超 沈晓圆

重症脑卒中患者由于中枢神经调节功能紊乱、应激反应、围手术期效应、卧床时间长、高龄等因素，导致胃肠蠕动功能减退、胃纳潴留发生率增加，发生吸入性肺炎的可能性明显增加[1]。重症脑卒中患者受伤后在强烈应激反应下释放大量的炎症介质使机体处于代谢紊乱状态，易出现负氮平衡、营养不良、循环不稳定等并发症，延长了重症监护室住院时间，增加了病死率，严重影响预后。因此，改善重症脑卒中患者的胃肠功能，减少胃排空障碍的发生，对于重症脑卒中患者预后具有积极而深远的影响。本次研究探讨加味四君子汤对重症脑卒中患者胃排空障碍的临床疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本次研究取得医院伦理委员会的审核同意。选择2019 年1 月至2021 年5 月杭州市萧山区第一人民医院重症医学科收治的重症脑卒中患者200 例，其中男性102 例、女性98 例；年龄32～75 岁，平均年龄（54.99±12.09）岁；格拉斯哥昏迷 指 数（glasgow coma scale，GCS）评 分3～5 分56 例、6～8 分144 例；脑外伤113 例、脑血管意外87 例。纳入标准包括：①肠内营养开放后，每6 小时通过鼻胃管回抽1 次，24 h回抽量为250～500 ml；②年龄18～75 岁；③CT、MRI 影像资料明确，由2 名以上高年资主治医生确诊为重症脑卒中；④均获得患者或家属知情同意。并剔除：①胃切除、肠梗阻、消化道出血、胃肠穿孔、消化功能不良等胃肠道系统疾病者；②对试验药物过敏者；③既往习惯性便秘者；④恶性肿瘤、恶液质体质者。按照随机数字表法分为观察组和对照组，各100 例。观察组中男性52 例、女性48 例；年龄34～73 岁，平均（55.12±11.87）岁；GCS 评分3～5 分29 例、6～8 分71 例；脑外伤56 例、脑血管意外44 例；对照组中男性50 例、女性50 例；年龄32～75 岁，平均年龄（54.87±12.31）岁，GCS 评分3～5 分27 例、6～8 分73 例；脑外伤57 例、脑血管意外43 例。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

1.2 方法 对照组患者给予胃复安（由四川大冢制药有限公司生产）联合莫沙必利（由鲁南贝特制药有限公司生产）常规对症治疗。胃复安片10 mg 鼻饲，每日2 次，联合莫沙必利10 mg 鼻饲，每日3 次，疗程为7 d。观察组患者在对照组治疗基础上联合加味四君子汤治疗。加味四君子汤组方：党参30 g、白术12 g、茯苓15 g、炙甘草9 g、黄芪30 g、木香9 g、砂仁9 g、陈皮12 g、厚朴9 g，自动煎药机煎煮后密封包装，4 ℃冰箱保存，每次50 ml，上午8时30 分和下午16时各鼻饲一次，连续服用7 d。

1.3 观察指标及评价标准 比较两组治疗前和治疗5 d 后的肠鸣音、大便次数、胃纳潴留量、白细胞计数（white blood cell，WBC）、C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）肺部感染例数、肠内营养量、营养指标及治疗7 d的免疫功能指标。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（）表示。计量资料组间比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。设P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后肠鸣音、大便次数、胃纳潴留量比较见表1

表1 两组治疗前后肠鸣音、大便次数、胃纳潴留量比较

由表1 可见，两组治疗前肠鸣音、大便次数、胃纳潴留量比较，差异均无统计学意义（t分别=1.28、1.47、1.27，P均＞0.05），治疗5 d 后，观察组治疗后的肠鸣音、大便次数多于对照组，胃纳潴留量少于对照组，差异均有统计学意义（t分别=17.25、7.44、-18.09，P均＜0.05）。

2.2 两组治疗前后WBC、CRP水平比较见表2

表2 两组治疗前后WBC、CRP水平比较

由表2 可见，两组治疗前WBC、CRP 比较，差异均无统计学意义（t分别=0.85、0.25，P均＞0.05），治疗5 d 后，观察组WBC、CRP 均低于对照组，差异均有统计学意义（t分别=21.43、17.33，P均＜0.05）。治疗期间，观察组有17 例（17.00%）发生肺部感染，对照组有32 例（32.00%）发生肺部感染，观察组肺部感染率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=6.08，P＜0.05）。

2.3 两组治疗前后肠内营养量、前白蛋白、白蛋白水平比较见表3

表3 两组治疗前后肠内营养量、前白蛋白、白蛋白水平比较

由表3 可见，两组治疗前肠内营养量、前白蛋白、白蛋白比较，差异均无统计学意义（t分别=0.39、0.61、1.53，P均＞0.05）。治疗5 d 后，观察组肠内营养量、前白蛋白、白蛋白水平均高于对照组，差异均有统计学意义（t分别=9.91、2.88、9.51，P均＜0.05）。

2.4 两组治疗前后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比较见表4

表4 两组治疗前后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比较

由表4 可见，两组治疗前CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比较，差异均无统计学意义（t分别=0.67、1.39、1.12，P均＞0.05），治疗7 d 后，观察组患者的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高于对照组，差异均有统计学意义（t分别=13.95、6.51、5.93，P均＜0.05）。

3 讨论

胃排空障碍是指各种原因导致的胃排空延迟。重症脑卒中患者在发病1 周左右时间出现胃排空障碍的发生率达10.7%～26.1%[2,3]，主要与中枢植物神经系统受到抑制、全身炎症反应综合征、镇静镇痛、脱水降颅压药物的应用、卧床、机械通气等相关[4,5]。常规治疗虽能改善胃肠道功能但作用有限，反复用药或大剂量用药易导致各类不良反应的发生，寻找一种经济、有效，且能改善患者免疫状态的治疗手段具有极其重要的临床价值。

经过多年的实验研究及临床验证，中医疗法在治疗胃排空障碍中取得了巨大的进展。张良清等[6]观察腹部手术后应用理气通腑法对胃肠功能的影响；林和先[7]应用益气通腑法治疗剖宫产术后胃肠功能障碍，均取得满意疗效。另外，采用针灸疗法，如针刺中脘、足三里、内关、三阴交等治疗胃排空障碍，亦具有较为理想的疗效[8]。

重症脑卒中患者多为老年人，机体新陈代谢减慢、脏器功能活动减弱、手术或创伤时身体机能受到重创等等，选择健脾益气方药治疗重症脑卒中患者胃排空障碍具有坚实的理论基础。四君子汤为益气健脾经典名方，其主要作用通过增强胃肠蠕动，减少胃纳潴留，改善消化功能及免疫能力，从而发挥其积极的作用。现代药理学及临床研究也证实，四君子汤在改善胃肠功能、降低炎症因子表达及提高免疫功能方面均有十分显著的疗效[9～12]。本次研究方中重用党参、黄芪健脾益气，提高免疫功能，木香、砂仁、陈皮、厚朴行胃肠之气除腹满，共同发挥促进胃肠蠕动及提高免疫力的作用。

本次研究在重症脑卒中早期即选用了加味四君子汤积极干预胃排空障碍患者，结果显示，治疗5 d 后，患者的肠鸣音、大便次数明显多于对照组，胃纳潴留量、肺部感染人数明显少于对照组，差异均有统计学意义（P均＜0.05），WBC、CRP 表达水平明显低于对照组，肠内营养量、前白蛋白、白蛋白明显高于对照组，差异均有统计学意义（P均＜0.05）。治疗7 d后，患者的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+明显高于对照组，差异均有统计学意义（P均＜0.05）。以上结果表明加味四君子汤作用于重症脑卒中胃排空障碍患者，能极大改善胃肠道蠕动、营养状况、免疫功能，降低不良反应的发生，再次验证了加味四君子汤在促进消化道蠕动、提高免疫方面的优势。

综上所述，加味四君子汤作用于重症脑卒中胃排空障碍患者，通过健脾益气、提高免疫力的作用机制，增强胃肠蠕动，减少反流、误吸的可能性，降低炎症因子的表达及肺部感染概率，改善患者的营养状态及免疫功能，值得临床推广应用。但本次研究成果仅为单中心、小样本次研究数据，仍需后期多中心、大样本临床实验结果的广泛验证。