叶小强，冯钢，黄磊，欧阳春，李海艳，达青恩，欧阳昆富，韩振，任明明

本研究创新点：

胸主动脉腔内修复术具有创伤小、恢复快的优点，且随着医疗器械的改进和手术技巧的提升，胸主动脉腔内修复术在主动脉病变治疗中的应用越来越广泛。主动脉弓部病变的治疗由于涉及弓上三分支血管的重建，如何既确保主体支架充分地隔绝病变，又保证弓上三分支血管通畅，是血管外科领域亟待攻克的难题。Castor支架是2015年上市的一款拥有中国自主知识产权的一体化分支支架，上市时间短，适用于保留弓上单分支血管；烟囱支架技术操作简单，应用范围广，其虽然可以同时保留多个分支血管，但具有内漏并发症高、长期通畅率低的特点。Castor支架联合左颈总动脉烟囱支架技术是结合了两个技术的优点，可以在隔绝主动脉弓部动脉瘤病变的同时，重建弓上两个分支血管。该术式具有一定的创新性，手术成功率高，可操作性强，且经过本研究发现并发症少，无二次干预，无支架相关死亡发生，值得临床在治疗病变累及Z2区的主动脉弓部动脉瘤时借鉴。

主动脉弓部动脉瘤主要采用传统的主动脉人工血管置换术进行治疗，胸主动脉腔内修复术（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）具有创伤小、短期死亡率低、住院时间短的优点，近年来越来越多的医生和患者选择采用TEAVR治疗［1］。尽管过去TEVAR的材料和技术得到了飞速的发展，但如何既有效又微创地保留弓上三分支血管仍然是血管外科领域面临的重点和难点［2］。一体化分支支架技术［3］和烟囱支架技术［4］是目前临床上常用于保证弓上分支血管血流通畅的腔内技术。1996年，INOUE等［5］发明了一种手工制作的分支支架移植物，并报告了使用这种手工分支支架移植物用作TEVAR的初步临床经验。Castor支架是一款拥有中国自主知识产权的一体化单分支支架，于2015年上市并逐渐应用于临床［6］。采用TEVAR治疗累及Z2区的主动脉弓部动脉瘤时，如何有效地重建左锁骨下动脉（left subclavian artery，LSA）及左颈总动脉（left common carotid artery，LCCA）是手术的关键。单分支支架技术适用于保留弓上单分支血管；烟囱支架技术虽然可以保留多支血管，但具有内漏并发症高、长期通畅率低的特点［4］。Castor支架联合LCCA烟囱支架技术结合了两个技术的优点，可以在隔绝主动脉弓部动脉瘤病变的同时，重建主动脉弓上两个分支血管。本文旨在探讨Castor支架联合LCCA烟囱支架技术治疗主动脉弓部动脉瘤的效果，以期为主动脉弓部动脉瘤的临床治疗提供参考和借鉴。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性选取2019年6月至2020年6月就诊于北京大学深圳医院的主动脉弓部动脉瘤患者5例。纳入标准：（1）动脉瘤累及主动脉弓Z2区；（2）动脉瘤近段距离LCCA开口远心端＜15 mm。排除标准：（1）股动脉及髂动脉直径过小或钙化明显，难于允许Castor支架通过；（2）合并马凡综合征、大动脉炎等自身免疫性疾病；（3）存在心率或血压等生命体征不稳定情况。所有患者为男性；平均年龄（71.6±11.1）岁；病变类型：假性动脉瘤3例，真性动脉瘤2例；平均瘤体最大直径（42.2±6.4）mm；左侧椎动脉优势型4例，右侧椎动脉优势型1例；合并症：高血压3例，冠心病2例，哮喘1例，糖尿病1例，肾功能不全1例，痛风1例，腹主动脉瘤1例，见表1。所有患者在术前签署知情同意书，本研究经北京大学深圳医院伦理委员会审批通过。

表1 患者基本情况Table 1 Demographic characteristics of patients

1.2 手术方法 所有患者接受Castor支架联合LCCA烟囱支架技术治疗，主体支架锚定点在Z1区。患者仰卧平躺于DSA床上，全身麻醉成功后，分别于右肱动脉置入5 F动脉鞘，左肱动脉置入7 F动脉鞘，右股总动脉置入6 F动脉鞘，LCCA置入6 F动脉鞘，静脉推注肝素进行肝素化治疗，在右股总动脉穿刺口预缝合两个Proglide缝合器后更换10 F动脉鞘，经右肱动脉置入5 F猪尾导管至升主动脉以备造影，经左肱动脉置入导丝并用抓捕器从右股动脉穿出，建立左肱动脉-主动脉-右股动脉通道，再经右股动脉鞘管置入标记猪尾，经LCCA置入导丝并确保导丝在弓部瘤体对侧，行主动脉造影，显示主动脉弓动脉瘤与术前CT检查结果一致。更换右股动脉超硬导丝，置入Castor一体化分支支架，将主体支架近端置入无名动脉（innominate artery，IA）开口远心端，分支支架并置入LSA，经LCCA置入一枚巴德裸支架（烟囱支架），术后再行主动脉造影，显示瘤腔不显影，瘤腔消失，退出支架及导丝，用缝合器缝合右股动脉穿刺口，对各穿刺口进行局部加压包扎，保留右肱动脉穿刺鞘行围术期有创血压监测。其中有2例患者通过左侧股动脉入路在瘤腔内放置弹簧圈，以加速瘤体内血栓形成。1例患者的迷走右锁骨下动脉起源于降主动脉，术中同期行迷走右锁骨下动脉栓塞术以避免Ⅱ型内漏发生。

1.3 术后处理 患者术后当天及术后第1天使用那屈肝素钙注射液（生产厂家：ASPEN Notre Dame de Bondeville，国药准字H20181136，规格：0.4 ml∶4 100 AXaIU）进行抗凝治疗，皮下注射，4 100 AXaIU/次，1次/12 h。术后第1天开始服用阿司匹林（生产厂家：Bayer S.p.A，国药准字J20171021，规格：100 mg/片）（100 mg/次，1次/d）+硫酸氢氯吡格雷〔生产厂家：赛诺菲（杭州）制药有限公司，国药准字H20056410，规格：75 mg〕（75 mg/次，1次/d）进行双联抗血小板治疗，1年后改成阿司匹林长期进行单抗血小板治疗［7］。对于有高血压、糖尿病的患者应积极控制血压及血糖。患者分别于术后1、6、12个月及之后每年返院复查一次全主动脉CTA，期间有特殊不适随时来医院进行急诊处理。随访终点是患者死亡，随访截至2021-06-01。

1.4 观察指标 包括手术成功（手术成功定义为人工血管成功置于靶血管区域，并经造影显示原瘤腔内未见造影剂显影，且弓上分支血管血流通畅）情况、手术前后患者血管特点、手术时间、随访时间，手术即刻及复查阶段有无内漏、支架移位、闭塞、打折、二次干预及分支血管通畅率，有无脑梗死发生，统计生存结局，包括全因死亡率及TEVAR相关死亡率。

1.5 统计学方法 采用SPSS 26.0统计学软件进行数据分析。计量资料以（±s）表示，组内比较采用配对t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗情况 5例患者均手术成功。患者血管特点：平IA开口远心端主动脉直径（D1）平均为（28.6±1.1）mm，距LCCA开口3 cm处LCCA直径（D2）平均为（7.4±0.6）mm，距LSA开口3 cm处LSA直径（D3）平均为（8.0±1.2）mm，瘤体最大直径（D4）平均为（42.2±6.4）mm，IA开口远心端距离LSA开口近心端长度（L1）平均为（28.6±3.0）mm，IA开口远心端距离瘤体近端长度（L2）平均为（18.2±6.1）mm，见表2、图1。Castor支架主体近端直径（d1）平均为（34.0±2.0）mm，Castor支架主体近端Oversize〔Castor支架主体近端Oversize=（支架直径-血管直径）/血管直径〕平均为（16.8±5.8）%，巴德裸支架直径（d2）平均为（8.8±1.1）mm，LCCA血管Oversize平均为（19.3±15.9）%，Castor支架分支直径（d3）平均为（10.4±0.9）mm，LSA血管Oversize平均为（31.1±10.9）%，Castor支架主体后移长度（l1）平均为（29.0±2.2）mm，巴德裸支架长度（l2）平均为（48.0±11.0）mm，Castor支架主体总长度（l3）均为200 mm。LSA血管Oversize高于Castor支架主体近端Oversize，差异有统计学意义（t配对=2.604，P=0.040），见表3、图2。所有患者接受气管插管全身麻醉，平均手术时间为（198.0±44.4）min，LCCA穿刺口在术后徒手按压30 min后继续用弹力绷带伤口加压包扎24 h，术中未发现明显内漏，住院期间未出现卒中、围术期死亡及逆撕夹层，所有患者穿刺口愈合良好，无假性动脉瘤及伤口愈合不良情况，平均术后住院时间为（8.8±4.2）d。

图1 主动脉弓部动脉瘤Figure 1 Aortic arch aneurysm

图2 Castor支架示意图Figure 2 Schematic diagram of the Castor stent

表2 术前患者CT参数情况（mm）Table 2 CT parameters of each patient before surgery

表3 支架相关参数（mm）Table 3 Parameters of stents

2.2 随访 平均随访时间为（17.0±4.1）个月，随访期间所有患者未见支架移位、内漏发生，原动脉瘤瘤体内未见造影剂充盈，未见烟囱支架及Castor支架折断、狭窄、闭塞，未进行二次手术，见图3。患者术后D4平均为（31.0±4.7）mm，小于术前，差异有统计学意义（t配对＝3.665，P=0.021）。D4缩小平均为（11.2±6.8）mm。随访期间有2例患者死亡，其中1例患者在术后15个月诊断为乙状结肠癌并穿孔，行姑息治疗3个月后因多器官功能衰竭死亡；另1例患者合并腹主动脉瘤拒绝手术，在TEVAR后12个月因腹主动脉瘤破裂死亡；5例患者全因死亡率为40.0%，TEVAR相关死亡率为0。1例患者于术后12个月出现双下肢乏力，MR检查提示颅内多发脑梗死灶，不考虑与TEVAR相关；1例患者于术后8个月出现右侧肢体乏力，MR检查提示左侧卵圆孔区急性脑梗死，此患者在卒中前1周服用降压药物剂量过大，收缩压维持在90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），并伴有头晕症状，结合有LCCA烟囱支架置入情况，不排除支架相关脑梗死。

图3 术后复查CTA结果Figure 3 Result of computed tomography angiography after surgery

3 讨论

虽然TEVAR越来越受到临床医生的青睐，但由于主动脉弓部解剖特点和病变受累情况具有明显的个体差异，该差异被认为是TEVAR的主要挑战，并最终影响到保留弓上分支血管的管理。当涉及弓部病变的腔内治疗时，是否保留LSA仍然是有争议的话题。2014年发表的一篇荟萃分析纳入了2002—2010年发表的文章中共计1 010例行TEVAR的患者，结果显示，封堵LSA的患者更容易出现缺血性卒中［8］。而在一项针对1 189例患者的研究中，发现封堵LSA与卒中的风险增加无关［9］。2017年《欧洲血管外科学会临床实践指南》［10］推荐在择期手术中应同期重建LSA，在急诊手术时如果遇到已行左乳内动脉搭桥或在左椎动脉优势的情况下，也应该想办法保留LSA的血供。笔者的经验与此相同，在所有择期手术中保留LSA血供。Castor支架联合LCCA烟囱支架技术不但能隔绝动脉瘤体，还可以通过全腔内治疗的方法，有效地保留包括LSA在内的弓上三分支血管。

临床上已有多种技术用于保留弓上分支血管，分支支架技术是其中的一种［3］。目前已有越来越多的分支支架产品用于弓部动脉瘤的治疗，包括单分支支架和多分支支架［11］。TAZAKI等［12］报道双分支支架置入相关卒中发生率为33%，三分支支架置入相关卒中发生率为40%，提示随着分支支架数量的增加，患者的卒中发生风险会明显升高。目前认为，主动脉弓及弓上分支血管内操作引起的动脉粥样斑块破裂是导致卒中的主要原因［13］。笔者在临床工作中使用Castor支架将分支支架置于LSA时，并未见卒中发生，但将分支支架置于LCCA中尚缺乏经验。

烟囱支架技术是一项保留弓上分支血管的技术，其可行性强、技术要求不高，常在急诊手术和择期手术中采用［14］。烟囱支架技术最常见的并发症是脑梗死。一项纳入12项研究的荟萃分析结果显示，在379例接受弓上分支血管烟囱支架置入术的患者中约有5%发生卒中［15］。VOSKRESENSKY等［16］对27例累及主动脉弓的血管病变患者共置入32个烟囱支架，其中IA烟囱支架7个，LCCA烟囱支架24个，LSA烟囱支架1个；围术期共有3例患者出现脑梗死，均为非计划置入烟囱支架者，中位随访9个月后未发现有脑梗死发生。KUO等［17］使用烟囱支架技术和潜望镜技术治疗主动脉弓部病变，纳入的25例患者术后平均随访32.3（5.5～52.0）个月，并没有发现脑梗死或脊髓截瘫的发生。本研究5例患者中2例在随访期间出现脑梗死，其中1例为颅内多发梗死灶，由于手术未涉及IA，故不认为与TEVAR相关；另外1例是由于错误口服降压药后长期低血压，导致左侧脑梗死，笔者认为该患者中LCCA烟囱支架并不是引起脑梗死的独立因素。

烟囱支架技术另外一个常见的并发症是Ⅰa型内漏。据报道，在胸主动脉烟囱支架植入的患者中，Ⅰa型内漏的发生率为0～40%［18］。延长主体支架与烟囱支架的重叠区域可能有助于减少内漏的发生，但对于LCCA烟囱支架来说，IA的存在限制了重叠区域的延长［17］，所以主体支架的Oversize显得尤为重要［19］。MESTRES等［20］报道了在平肾动脉开口的腹主动脉瘤病变模型中同时应用2～3个平行支架技术，当主体支架Oversize介于20%～30%时可减少Ⅰa型内漏的发生。然而，主体支架的Oversize过大是否有利于减少Ⅰa型内漏和再介入治疗仍然是有争议的［21-22］。目前，胸主动脉主体支架的最优Oversize仍未被标准化。KUO等［17］研究中主体近段平均Oversize为（23.07±5.69）%，25例行TEVAR治疗的患者在术中有2例出现逆撕的主动脉夹层，其中1例在术中发作，1例为隐匿型，在术后1个月复查时发现。值得注意的是，这2例患者的原发疾病均为主动脉夹层。本研究使用的是Castor支架，其主体近端Oversize为（16.8±5.8）%，配合巴德裸支架作为烟囱支架，未出现主动脉逆撕，术中和术后随访期间均未见内漏发生，提示两种支架的相容性良好。鉴于本研究中的瘤体均为偏心性，术中将LCCA烟囱支架置于瘤体对侧有助于减少内漏的发生。值得注意的是，LSA血管Oversize高于Castor支架主体近端Oversize，这是由于市面上的Castor支架分支直径的型号选择有限，但在随访中并未发现支架相关并发症出现。

笔者认为，术前充分评估对手术方案的选择尤为重要。尤其是应充分测量主动脉弓上各分支血管与动脉瘤之间的距离，选用后移长度适宜的Castor支架，避免后移长度不当引起覆盖IA或隔绝瘤体效果欠佳的问题，所以通过右肱动脉穿刺并置入猪尾导管，不仅在术中可以起到主动脉造影的作用，还可以在主体支架覆盖IA开口时起到补救作用。由于Castor支架主体近端无裸区，在释放支架时应注意受血流冲击致支架变形的可能。笔者的经验是，在支架到位后充分控制患者的血压，在收缩压为80 mm Hg左右时快速释放主体支架，之后迅速恢复血压。

理论上来说，对于本研究中的同类病变，使用单分支支架技术将分支支架置入LCCA配合LSA原位开窗技术可以达到同样的治疗效果。LU等［6］在2015年已做过类似的尝试，效果满意。但释放Castor分支支架的动脉鞘要求为7 F，大于单纯释放烟囱支架的6 F动脉鞘，故对LCCA的损伤过大，不利于术后压迫止血；同时Castor分支支架释放的原理是往外牵拉一层覆盖在分支支架表面的覆盖伞，在牵拉释放的时候势必会对有动脉粥样硬化改变的颈总动脉的内膜造成损伤，理论上来说可能会增加围术期卒中的发生率，所以本研究选择较为保守的治疗策略，而结果也较为满意。未来可以尝试将此类术式进一步推广，比如用于治疗累及Z1区的主动脉弓部病变，即用长后移的Castor支架，主体近段置入Z0区，分支支架置入LCCA，烟囱支架置入IA，可依据具体情况采用适当的方式重建LSA，从而有效地保留主动脉弓上三分支血管。杂交手术也是此类病变的另外一种术式选择，目前尚缺乏对Castor支架技术与杂交手术的优劣对比的相关研究。笔者认为，杂交手术也是一种有创手术，Castor支架技术作为一种全腔内治疗手术，创伤较小，本研究中所有患者经过充分的术前谈话并知情同意，患者要求选择这种创伤较小的术式。另外，本中心目前尚未组建杂交手术室，且导管室达不到无菌要求，尚不能进行杂交手术。

综上所述，Castor支架联合LCCA烟囱支架技术作为全腔内治疗技术可安全且有效地治疗累及Z2区的主动脉弓部动脉瘤，且其可重复性较高。但本研究纳入病例数较少、随访时间较短，且为回顾性研究，未来需要大样本量、多中心、长期随访研究来验证本研究结论。

作者贡献：任明明进行文章的构思与设计；韩振进行研究的实施与可行性分析；叶小强、黄磊、欧阳春、李海艳进行资料收集；叶小强进行资料整理，撰写论文；叶小强、达青恩进行统计学处理；叶小强、欧阳昆富、任明明进行论文的修订；冯钢、任明明负责文章的质量控制及审校；韩振、任明明对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。