苗江科

河南济源市人民医院骨科 济源 459000

踝关节骨折为临床常见的足踝部骨折类型，其中14%～44%可累及后踝[1]。尽管针对后踝骨折尚无统一的手术适应证，但越来越多的国内外学者认为切开复位内固定术对恢复患者的踝关节功能至关重要[2-3]。T型钢板和空心钉内固定术是两种临床常用的治疗HaraguchiⅡ型后踝骨折方式[4]。一项生物力学研究结果[5]显示，与空心钉内固定术比较，钢板内固定术治疗HaraguchiⅡ型后踝骨折具有更加优越的生物力学性能。本研究开展此项小样本前瞻性研究，以初步比较切开复位T型钢板与空心钉内固定术治疗HaraguchiⅡ型后踝骨折的效果。

1 资料与方法

1.1一般资料本研究已经院伦理委员会审批，纳入2018-01—2020-12于我院骨科行切开复位内固定术治疗的HaraguchiⅡ型后踝骨折患者。纳入标准：(1)单侧HaraguchiⅡ型后踝骨折。(2)患者及其家属均签署知情同意书。临床及随访资料完整。排除标准：(1)病理性骨折、Pilon骨折。(2)未按拟订方案完成本研究相关手术者。根据不同内固定手术方式将患者分为T型钢板组和空心钉组。

1.2方法持续硬脊膜外阻滞麻醉，患者取俯卧位，常规消毒、铺巾。空心钉组：经以外踝骨折断端为中心的切口复位外踝。采取内踝前弧形入路复位骨折。在C型臂X线机透视下于前踝关节面做1.5 cm纵行切口，置入1～2枚导针由前向后固定。沿导针经皮扩孔，拧入2枚长短适宜的空心钉固定。再次行C型臂X线机透视，确保螺钉未进入关节面后，依次缝闭切口。T型钢板组：取腓骨后外侧切口固定外踝，暴露后踝骨折块与胫骨远端后侧，将骨折块复位后选择适宜的T型钢板固定。2组患者均在骨折复位固定后探查下胫腓关节的稳定性，若合并下胫腓联合分离，则采用三皮质螺钉固定下胫腓联合。术后常规予以抗感染、消肿处理；术后8～10周完全负重前，取出下胫腓螺钉。未合并下胫腓韧带损伤患者，切口愈合之后，开始进行关节活动锻炼，术后6～8周尝试逐步负重。术后1 a，根据患者骨折愈合情况将内固定物取出。

1.3观察指标及效果评价(1)术后随访1a期间的骨折愈合情况：骨折延迟愈合发生率、骨折愈合时间、完全负重时间。(2)末次随访采用美国足踝外科医师协会踝与足功能(AOFAS)评分标准[6]统计AOFAS评分并评价AOFAS评分优良率：总分100分，分值越高表明踝关节功能越好。

2 结果

2.1基线资料研究周期内共有符合纳排标准的患者68例，钢板组37例，空心钉组31例。2组患者的性别、年龄、骨折原因等基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组患者的基线资料比较

2.2骨折愈合情况随访1a期间，2组均未发生后踝骨折复位固定明显丢失。2组患者的骨折延迟愈合率、骨折愈合时间、完全负重时间的差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。骨折延迟愈合的患者均经过非手术治疗愈合。

表2 2组患者骨折愈合相关指标比较

2.3AOFAS评分末次随访，T型钢板组患者失访2例，空心钉组患者失访3例。T型钢板组患者的AOFAS评分及AOFAS评分优良率均显著高于空心钉组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组AOFAS评分情况比较

3 讨论

后踝骨折极其容易导致患者踝关节功能障碍，属于踝关节骨折中的难治类型，尤其是对于骨折面积较大的后踝大块骨折，如何恢复患者的踝关节功能成为后踝骨折治疗的重点和难点[6]。切开复位内固定是临床治疗后踝骨折的主要方法，其通过外踝后外侧的纵切口显露后踝骨折面，对骨折断端进行复位、固定，以达到恢复踝关节功能的目的[7]。目前临床较常用的内固定材料有空心钉、微型钢板等，其各有自身的优势及局限性。

有研究结果[8]显示，HaraguchiⅡ型后踝骨折的形态为骨折线经胫骨切迹朝内踝延伸，后踝骨折和内踝骨折共有同一骨折线。空心钉能够对后踝骨折累及关节面30%以下的骨折断端施以压力，进而有效固定下胫腓韧带、跟腱韧带，对周围软组织的损伤较小[9]。但空心钉对后踝大块骨折无法妥善固定，尤其对于合并骨质疏松患者的固定效果不佳，且固定粉碎性骨折时容易发生松动，存在骨折移位风险，进而影响患者早期进行功能锻炼[10]。T型钢板尽管对骨折周围软组织的损伤较大，内固定时间较长，但其能够随意塑形，更加贴合后踝骨折骨块，而且对骨折端周围组织的血运影响较小。此外，T型钢板固定强度更大，患者可早期进行功能锻炼，故有利于术后踝关节功能恢复[11]。陈长青,等[12]研究显示，钢板内固定较空心钉内固定更加牢靠，更利于HaraguchiⅠ型后踝骨折患者后期功能恢复。本研究结果显示，术后随访1 a期间，2组患者的骨折愈合时间、完全负重时间，以及延迟愈合发生率差异无统计学意义。末次随访时，T型钢板组患者的AOFAS评分及AOFAS评分优良率均显著高于空心钉组，差异有统计学意义。表明应用空心钉与T型钢板内固定术治疗HaraguchiⅡ型后踝骨折的骨折复位效果相当。但T型钢板内固定术更有利于踝关节功能恢复。其原因为空心钉内固定能避免对软组织的损伤，有利于促进骨折愈合和患者早日负重； T型钢板内固定可接触面积更大，固定更加牢靠，亦有利于促进骨折早期愈合[13]。而且与空心钉内固定比较，T型钢板内固定对合并骨质疏松者和粉碎性骨折者更具有优势，患者骨折再次移位风险较小，踝关节功能恢复更快。因此是治疗后踝大块骨折、粉碎性骨折，以及合并骨质疏松等患者理想的内固定方法[14-15]。

综上所述，应用空心钉或T型钢板内固定术治疗HaraguchiⅡ型后踝骨折均有显著效果。空心钉内固定的创伤较小；T型钢板对复杂后踝骨折患者的内固定牢靠，有利于后期踝关节功能恢复。临床上可根据患者的实际情况合理进行选择。但该结论仍需更大样本量的前瞻性随机对照研究予以证实。