周志胜 刘旭东 李守峰 田明波

郑州人民医院骨科 郑州 450000

胫骨平台骨折是膝关节创伤中常见的骨折之一，常由直接或间接暴力引起，约占全身骨折的1%[1]。胫骨平台骨折后可导致内外平台受力不均，而出现程度不同的膝关节外翻或内翻、韧带和半月板损伤，以及膝关节炎等，是较为复杂的膝关节骨折类型[2-3]。我科2019-02—2021-02对38例胫骨平台骨折患者采用关节镜辅助经皮撬拨复位空心钉内固定治疗，取得满意效果，现报告如下:

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析我院骨科2019-02—2021-02行空心钉内固定手术治疗的76例胫骨平台骨折患者的临床资料。纳入标准：(1)均依据外伤史、临床表现，以及X线检查确诊为SchatzkerⅡ～Ⅲ型胫骨平台骨折[4]。(2)均为单侧闭合性新鲜骨折，受伤至手术时间<7 d。排除标准：(1)合并严重血管或神经损伤、内科系统疾病，以及膝关节囊破裂严重和其他部位骨折的患者。(2)有胫骨平台外伤或手术史、病理性骨折，以及存在本研究相关手术禁忌证的患者。共纳入符合标准的患者76例，根据空心钉内固定手术的不同复位方法，分为切开复位空心钉内固定组(切开复位组)和关节镜辅助经皮撬拨复位空心钉内固定组(撬拨复位组)，各38例。患者均签署知情同意书，并经院伦理委员会审批。

1.2方法[5-6]连续硬膜外麻醉，患者取仰卧位，常规消毒、铺巾。切开复位组：采用前外侧入路、膝内侧入路，切开关节囊， 直视下撬拨复位后空心钉固定。撬拨复位组：取膝关节前外侧小切口，置入关节镜探查并冲洗关节腔。对合并半月板、侧副韧带、交叉韧带损伤者，予以修复、重建。关节镜辅助下，探钩撬拨复位关节面，于塌陷关节面下作弧形切口，置入2～3枚克氏针，钻开塌陷胫骨平台下骨质，开窗约1 cm×1 cm，实心铁棒顶起塌陷部位，将人工骨填满胫骨隧道空腔，克氏针临时固定。再次C型臂X线透视机确认效果肯定后置入2～4枚克氏针，拧入空心钉固定。2组均于膝关节腔内放置引流管，于术后1～2 d拔出。术后8 h皮下注射低分子肝素，使用抗生素预防感染等。

1.3观察指标及效果评价(1)术后随访6个月，采用美国特种外科医院膝关节评分(HSS)标准[7]评价术前、术后6个月时患者的膝关节功能：总分100分，分值越高表示膝关节功能越好。采用生活质量综合评定问卷-74(GQOLI-74)[8]评价术前、术后6个月患者的生活质量：含躯体、心理、社会、物质四大维度，总分100分，分值越高表示生活质量越高。(2)术后随访期间的并发症：畸形愈合、创伤性关节炎、关节僵硬。(3)末次随访，根据Lysholm评分系统[5]评估手术效果：含疼痛、爬楼梯和下蹲困难等8个条目，总分100分。≥90分为优，75～89分为良，60～74分为中，<60分为差。优良率=(优+良)例数/总例数×100%。

2 结果

2.1基线资料2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组患者的基线资料比较

2.2手术前后患者的膝关节功能和生活质量术前2组患者的HSS评分、GQOLI-74评分差异均无统计学意义(P>0.05)。术后6个月，2组患者的HSS评分、GQOLI-74评分均较术前显著改善，其中撬拨复位组患者改善的效果优于切开复位组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者手术前后的HSS评分、GQOLI-74评分比较分)

2.3并发症随访6个月期间，撬拨复位组患者的并发症发生率低于切开复位组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者的并发症发生率比较[n(%)]

2.4手术效果末次随访，撬拨复位组患者的手术优良率显著高于切开复位组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者的手术优良率比较[n(%)]

3 讨论

胫骨平台骨折属于关节内骨折和一种高能量导致的损伤，常合并外侧半月板、血管、神经等软组织损伤，对其生活质量造成严重不利影响。对于关节面塌陷>2 mm，侧向移位>5 mm的患者，应予以手术治疗，以达到良好解剖复位、恢复生物学力线、稳定内固定、有效植骨和修复、重建损伤软组织等目的[9]。

传统切开复位空心钉内固定手术在直视下复位骨折，具有术野开阔、内固定稳定等优势，已广泛应用于临床。但其难以进行精细操作，复位塌陷关节面时还需对皮质开窗，而且需多次定位才能精准复位。不仅会损伤关节软骨、关节面复位效果欠佳，还可继发创伤性关节炎等。此外，术中需对骨膜进行广泛剥离，因软组织损伤范围大而加重关节周围损伤，影响血运，提升感染风险，不利于骨折愈合[10]。

本研究结果显示，术后6个月时撬拨复位组患者的HSS评分、GQOLI-74评分均优于切开复位组，随访6个月期间的并发症发生率低于切开复位组，末次随访时的手术优良率高于切开复位组。以上差异均有统计学意义。充分表明了关节镜辅助经皮撬拨复位空心钉内固定治疗胫骨平台骨折的良好效果和可行性。分析其原因在于[11-13]：(1)关节镜辅助下经皮撬拨复位空心钉内固定术中仅需小切口施术，无需切开关节囊和反复牵拉，从而可避免加重对骨折周围软组织的损伤。(2)关节镜下操作，术野清晰，术者可准确辨认关节面塌陷、移位、骨折及软组织损伤的程度，有利于术者精准实施手术操作。不但可减少手术用时，而且可降低相关并发症发生风险。(3)术中对骨折周围软组织范围剥离小，故可最大程度减小对骨折周围血运的干扰，有利于促进术后骨折愈合。(4)术中还能同时修复、重建骨折周围韧带、半月板损伤，从而可促进膝关节功能恢复。本研究的不足之处在于为回顾性分析，样本量较小，随访时间较短，亦未对2组患者的手术情况进行比较。故今后尚需进一步开展大样本、前瞻性随机对照研究，并进行长期随访，对结论予以验证。