樊江伟

河南平舆县人民医院麻醉科 平舆 463400

手术是治疗老年股骨颈骨折患者的有效手段。但由于老年患者的身体机能较差，手术创伤较大，故对麻醉方法和用药的要求较高。因此，选择适宜的麻醉方式尤为重要[1]。静脉麻醉是临床常用的麻醉方式，具有良好的镇痛效果；但在麻醉诱导时和拔管时机体的应激反应较大，加之老年患者呼吸系统功能减退，可能会延长术后复苏时间，增加恶心、呕吐的发生风险[2]。而局部浸润麻醉是一种沿着手术切口分层注射局麻药物、阻滞神经传导的麻醉方式，适用于身体情况较差或高龄患者[3-4]。本研究拟评价静脉麻醉复合切口局部浸润麻醉在老年股骨颈骨折手术中的应用效果，以期为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料本研究经我院医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。选择拟行手术的老年股骨颈骨折患者94例，性别不限，年龄61～79岁，体质量45～80 kg；伤后至入院时间1～8 h，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级。纳入标准：(1)均为首次发病，符合股骨颈骨折的诊断标准和髋关节置换术的适应证[5]。(2)无急性感染性疾病、神经系统疾病，以及心、肝等重要器官功能障碍。排除标准：(1)多发性骨折。(2)对本研究相关麻醉药物过敏的患者。(3)有长期镇痛药物使用史的患者。采用随机数字表法分为静脉麻醉复合切口局部浸润麻醉组(观察组)和静脉麻醉组(对照组)，各47例。

1.2方法术前均常规禁饮食，开放健侧上肢静脉，给予0.01 mg/kg盐酸戊乙奎醚注射液(批号：20163223，锦州奥鸿药业)、0.05 mg/kg咪达唑仑(批号：20113433，江苏九旭药业)静脉滴注。常规监测患者生命体征。2组均实施静脉麻醉：静脉注射丙泊酚(批号：20051843，广东嘉博制药)1～2 mg/kg，静脉滴注舒芬太尼(批号：20203651，江苏恩华药业)0.3 μg/kg、罗库溴铵(批号：20103495，华北制药)0.6 mg/kg，麻醉诱导。患者意识消失后行气管插管，机械通气。静脉输注瑞芬太尼(批号：20030200，宜昌人福药业)4 μg·kg-1·h-1、丙泊酚3 mg·kg-1·h-1维持麻醉。手术结束待缝合切口后，观察组使用0.5%利多卡因(批号：20064856，上海旭东海普药业)行切口周围浸润注射。

1.3观察指标(1)患者睁眼时间(手术结束后至睁眼时间)、拔管时间(手术结束后至拔管时间)、麻醉恢复室停留时间。(2)麻醉诱导前(T0)、术毕拔管时(T1)、出麻醉恢复室(T2)患者的心率(HR)、中心静脉压(CVP)。

2 结果

2.1基线资料2组患者的一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表 1。

表1 2组患者的一般资料比较

2.2麻醉苏醒情况观察组患者的睁眼、拔管及麻醉恢复室停留时间均短于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者麻醉苏醒情况比较

2.3各时点的HR、CVP2组患者T0时的HR、CVP差异无统计学意义(P>0.05)。与T0时点比较，2组患者T1、T2时的HR均下降，CVP均上升，其中观察组患者的下降及上升幅度均小于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者各时点的HR、CVP比较

3 讨论

随着人口老龄化加剧，老年股骨颈骨折的发生率逐年升高。卧床非手术治疗的病死率较高，而手术治疗可有效避免发生与长期卧床相关的并发症，降低病死率。因此对无明显禁忌证的患者，应尽早实施手术已在临床达成共识[6]。空心钉固定或髋关节置换术是治疗老年股骨颈骨折的主要手段；由于此类患者大多并存多系统内科疾病，手术和麻醉会引发机体产生一系列应激反应，刺激机体感受器产生内源性、外源性致痛物质，影响手术的顺利实施和术后恢复，故应依据患者的具体情况，选择适宜、安全的麻醉药物与麻醉方法，以保证手术的顺利进行，有效降低并发症发生率[7]。

静脉麻醉是股骨颈骨折手术常用的麻醉方式，是经静脉将静脉麻醉药(如丙泊酚)、肌松药(如罗库溴铵)、麻醉性镇痛药(如舒芬太尼)注射进入人体内，通过血液循环作用于中枢神经系统，以达到全身麻醉的作用。丙泊酚是一种快速、短效的麻醉药物，主要通过中枢γ-氨基丁酸受体产生麻醉效果；且诱导过程平稳，无肌肉不自主运动、咳嗽等副作用，静脉注射时对心血管系统的抑制程度较轻，具有一定镇静效果。罗库溴铵为非去极化肌松药，在临床用量范围内，无组胺释放和抗迷走神经作用，因而适用于缺血性心脏病患者。舒芬太尼是芬太尼家族中镇痛最强的人工合成类阿片药物，类脂溶性较高，可选择性作用于μ受体，亲和力较强，长时间输注无蓄积作用，对于疼痛刺激引起的血流动力学水平影响较小。因此，丙泊酚、舒芬太尼、罗库溴铵联合进行静脉麻醉，可维持术中适宜的麻醉深度和血流动力学指标的稳定[8]。

但静脉麻醉只能抑制大脑边缘系统、下丘脑对脑皮质层的透射系统，而抑制肾上腺素分泌的效果较差；加之老年股骨颈骨折患者身体素质较差，麻醉和手术对其循环系统的影响大，故对麻醉的要求更高。而高麻醉深度需要更高的麻醉药物剂量维持，高剂量麻醉药物可能会对患者的循环系统、呼吸系统产生影响，从而延长术后患者的麻醉苏醒时间，不利于术后恢复[9]。基于此，本研究参考文献[10]对老年股骨颈骨折手术患者采用静脉麻醉复合切口局部浸润麻醉，并与单纯采用静脉麻醉的患者进行比较分析。结果显示，观察组患者的睁眼、拔管，以及麻醉恢复室停留时间均短于对照组，差异有统计学意义。与T0时点比较，2组患者的T1、T2时的HR均下降，CVP均上升，但观察组患者的下降和上升幅度均小于对照组，差异有统计学意义。充分表明了静脉麻醉复合切口局部浸润麻醉用于老年股骨颈骨折手术患者的良好效果和安全性。分析其原因在于：(1)局部浸润麻醉是一种在手术区域的组织内注射局麻药，达到阻滞神经末梢的作用。本研究应用的利多卡因是一种酰胺类局麻药物，可快速发挥麻醉效果，增强镇痛效果，同时其半衰期较短，可提高手术安全性。(2)静脉麻醉复合切口局部浸润麻醉可通过阻滞交感神经传出，抑制去甲肾上腺素释放，进而可显著缩短患者术后睁眼时间、拔管时间、麻醉恢复室停留时间，以及维持患者在麻醉恢复期间HR、CVP血流动力学指标的稳定，有利于患者术后早期恢复[11]。

综上所述，对行股骨颈骨折手术的老年患者，应用静脉麻醉复合切口局部浸润麻醉，可缩短患者麻醉苏醒时间，且有助于维持麻醉苏醒期患者HR、CVP血流动力学指标的稳定。