李巍

郑州市金水区总医院普外科 郑州 450000

腹股沟区是一个由髂前上棘至腹直肌外缘的水平线、腹直肌外缘、腹股沟韧带构成的三角区；腹股沟疝是指发生在该三角区内的腹外疝，包括斜疝和直疝，其中85%～95%为斜疝[1]。以腹股沟区突出的肿块伴程度不同的坠胀感为腹股沟疝的基本临床表现，肿块明显并可还纳，或可反复进入阴囊时，即可诊断。超声检查可协助诊断。如果发生嵌顿又未能及时进行干预，将会发展为绞窄性疝，可因肠管穿孔、急性腹膜炎等并发症而对患者生命安全造成严重威胁。手术是最有效的治疗手段[2-3]。经腹腔腹膜前腹腔镜疝修补术(transabdominal preperitoneal approach, TAPP)和传统开放平片无张力疝修补术(Lichtenstein术)是临床广泛应用的修补术式。本研究拟通过病例对照分析，以探讨不同术式治疗成人腹股沟疝患者的临床效果。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2020-01—2021-01我院收治的成人腹股沟疝患者的临床资料。纳入标准：(1) 均依据病史、临床表现、超声检查诊断为单侧可复性腹股沟疝，并符合相关手术指征[4]。(2)年龄≥18岁。排除标准：(1)合并严重心、脑血管疾病，血液及内分泌等系统功能障碍，以及妊娠期的患者。(2)有患侧腹股沟区或下腹部手术史者。研究共纳入78例符合标准的腹股沟疝患者，根据术式不同分为TAPP组和Lichtenstein组，每组39例。患者均签署知情同意书。

1.2手术方法(以男性斜疝为例)TAPP组[5]：气管插管全身麻醉，患者取头低足高10°～15°仰卧位，常规消毒、铺巾。于脐缘做一1.5 cm弧形切口，插入气腹针，建立CO2气腹，维持腹压约14 mmHg。置入10 mm Trocar和腹腔镜，腹腔镜监视下分别于患侧腹直肌外侧缘平脐处及对侧位置水平下移2 cm处穿刺各置入一枚5 mm Trocar。于内环口上缘2 cm处切开腹膜，钝性加锐性游离腹膜前间隙及疝囊，经精索下将疝囊剥离，完成精索腹壁化。放置补片将耻骨肌孔完全覆盖并在腹膜前间隙内展平，补片边缘部位应超出疝环3 cm, 将补片与相应的韧带、肌束、肌腱等组织固定后，应用可吸引线连续缝合腹膜。术毕常规予以抗生素治疗。Lichtenstein术[6]：硬膜外麻醉，患者取平卧位，常规消毒、铺巾。由患侧耻骨结节至腹股沟韧带中点上1.0 cm做5.0 cm斜切口，逐层切开进入腹股沟管。在精索前方游离出疝囊直至颈部。高位结扎后切除疝囊。缝合腹横筋膜，将补片展平于腹膜前间隙，并与耻骨结节、联合腱，以及腹股沟韧带缝合固定。将腹外斜肌腱膜缝合后重建外环口，缝合切口。

1.3观察指标(1)手术时间、术中出血量，以及术后离床活动时间、住院时间、镇痛药物应用率。(2)术后切口感染、阴囊水肿、尿潴留、局部牵扯不适等并发症。(3)随访期间复发率。

2 结果

2.1基线资料2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组患者的基线资料比较

2.2手术时间、术中出血量等指标2组手术时间差异无统计学意义(P>0.05)。TAPP组的术中出血量和术后镇痛药物使用率均低于Lichtenstein组，术后离床活动时间、住院时间均短于Lichtenstein组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者手术时间、术中出血量等指标比较

2.3术后并发症和随访期间复发率TAPP组患者术后并发症发生率低于Lichtenstein组，差异均有统计学意义(P<0.05)。78例患者术后均获随访12个月，其间2组复发率差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组患者术后并发症和随访期间复发率情况

3 讨论

无张力疝修补主要包括Lichtenstein术和疝环充填式无张力疝修补术(Rutkow术)，腹腔镜疝修补主要有TAPP术和完全腹膜外疝修补术(TEP术)。但是对于何种腹股沟疝修补术更具优势的评价，目前临床尚未达成共识[7]。与传统疝修补术比较，无张力疝修补术采用人工高分子材料补片对腹股沟管后壁进行修补和加强，患者术后康复进程更快，复发风险更小。但其属于开放式手术，存在切口较长、手术创伤较大等不足，不符合现代微创外科的理念。与之比较，腹腔镜手术除具有手术切口小、创伤轻、术后疼痛轻、复发率低，以及无局部牵扯感等优势外，对于双侧腹股沟疝、隐匿性疝、复发疝等优势更为明显[8]。但亦存在学习曲线较长、需特殊医疗设备、治疗费用较高，以及需在全身麻醉下实施等不足。

本研究结果显示，2组手术时间差异无统计学意义；术后随访12个月期间，TAPP组无1例患者复发，Lichtenstein组仅复发1例，2组差异无统计学意义。表明两种术式治疗成人腹股沟疝效果确切。但TAPP组患者的术中出血量和术后镇痛药物使用率均低于Lichtenstein组，患者术后离床活动时间、住院时间均短于Lichtenstein组，且术后并发症更少，差异均有统计学意义。说明TAPP术的创伤较小，安全性较高，更利于患者术后恢复[9-10]。其主要原因在于：(1)腹股沟疝的形成主要原因为腹横筋膜缺损或薄弱，TAPP术将补片经腹膜前置入，并完全覆盖肌耻骨孔，起到了腹横筋膜的重建和腹股沟薄弱区域的良好修补效果，故可有效预防腹股沟疝复发。(2)TAPP术在腹膜前间隙操作，不需要广泛分离腹股沟管和精索，可避免对神经、精索或血管等重要解剖结构的损伤。(3)TAPP切口较小，而且经腹股沟管的后方入路实施手术，与需要修复的区域距离较远，不但有利于减少切口及补片感染的风险，手术适应证更广；而且疼痛较轻，切口愈合后瘢痕不明显。本研究样本量不大，随访时间不长，因此对TAPP 术的临床效果仍需今后开展大样本量及长时间的随访，以获取更多高质量的循证医学依据予以证实。

综上所述，TAPP术与Lichtenstein术治疗成人腹股沟疝，均有确切的效果，其中TAPP术具有创伤轻、术后并发症少、恢复快等优势，但其治疗费用较高。临床应根据患者的病情、经济条件，以及术者的技术水平等进行综合评估，合理选择手术方式。