常亮

河南平顶山市第二人民医院宝丰分院普外科 宝丰 467400

近年来随着我国人民生活水平的提高，胆囊结石的发病率逐渐增加，继发性胆总管结石的比例亦随之升高[1-2]。目前临床治疗胆总管结石以手术为主，从而达到尽量取出全部结石、解除胆管梗阻，术后保持胆汁通畅引流等目的，首选术式为胆总管探查取石和T管引流术；基于胆总管结石以继发性结石为主，故应同时实施胆囊切除术[3-4]。本研究通过对62例行胆总管探查取石和T管引流术治疗的胆总管结石患者的临床资料进行回顾性分析，以探讨腹腔镜胆总管探查取石(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)和T管引流术的近期效果。

1 资料与方法

1.1一般资料收集2018-07—2021-04本院收治的62例胆总管结石患者作为研究对象。纳入标准：(1)术前均经超声和磁共振水成像(MRCP)等影像学检查明确诊断。胆总管直径>1.00 cm。(2)认知和沟通功能正常。(3)无上腹部手术史和其他本研究相关手术的禁忌证。排除标准：(1)存在严重心、肺、肝、肾等脏器功能障碍。(2)胆管狭窄、先天性胆管畸形，以及肝内外胆管多发结石和Mirrizzi综合征患者。(3)消化系统恶性病变患者。按手术方法分为LCBDE组(32例)和开腹组(30例)。2组患者基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。患者均签署知情同意书。

表1 2组患者的基线资料比较

1.2手术方法LCBDE组：选择气管插管全身麻醉，患者取头高足低、左倾30°仰卧位，常规消毒、铺巾。经脐孔上缘做一长度约1.0 cm的弧形切口，穿刺置入10 mm Trocar建立CO2气腹。常规四孔法探查腹腔，解剖Calot三角，分离、夹闭、切断胆囊动脉、胆囊管，顺行切除胆囊。将胆囊管残端向右稍做牵引，打开Glisson鞘，显露胆总管前壁。依据结石大小于胆总管前壁做1.0 cm左右的纵切口，应用取石钳将结石取出。将胆道镜由剑突下主操作孔经胆总管前壁切口置入胆总管内，由远至近依次探查胆总管、肝总管，以及一级支肝管、二级支和三支胆管。发现结石后，依据结石的大小、部位、活动度，应用取石网篮取石、钬激光碎石[5]，以及水冲法等尽最大可能将结石全部取出。胆道镜再次探查胆道，确认胆总管、肝总管，以及一级支肝管、二级支和三支胆管内无结石残留，胆总管下端通畅，将T管修剪后置入胆总管内，严密缝合T管长臂两侧的胆总管切口。注水实验无渗漏后，取出装有胆囊及结石的标本袋。小网膜孔处放置腹腔引流管和T管分别经辅助操作孔引出和固定。术后2～3 d无异常可将腹腔引流管拔出。术后2周实施T管造影，确认未见结石残留且造影剂进入十二指肠过程通畅，24 h后可夹管。术后6～8周拔除T管。如发现有残留结石，术后8周可经T管形成的纤维窦道采用胆道镜取出。开腹组：全麻下通过右肋缘下10～12 cm斜切口入腹完成胆总管探查取石和T管引流术。手术步骤和术后处理措施同LCBDE组。

1.3观察指标(1)手术及术后观察指标：手术时间、术中出血量和结石清除率，以及术后镇痛次数、胃肠功能恢复及住院时间。(2)并发症：统计术后胆漏、下肢深静脉血栓形成(DVT)等发生率。(3)炎性应激因子：术前及术后第1天清晨，抽取患者空腹状态下肘静脉血5 mL，离心，取血清，C反应蛋白(CRP)和白细胞介素-6(IL-6)水平分别采用免疫透射比浊法和酶联免疫吸附法(ELISA)测定。

2 结果

2.1手术及术后观察指标2组患者的手术时间和术中结石清除率差异无统计学意义(P>0.05)。LCBDE组的术中出血量少于开腹组，术后镇痛次数低于开腹组，术后胃肠功能恢复时间和住院时间均短于开腹组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。本研究2例患者术中结石无法取尽，后于术后第8周采用胆道镜经T管形成的纤维窦道取出。

表2 2组患者的手术情况及术后临床指标比较

2.2血清炎性应激因子水平术前2组患者的血清CRP、IL-6水平差异均无统计学意义(P>0.05)；术后第1 天2组患者的血清CRP、IL-6水平均较术前升高，但LCBDE组患者的升高水平均低于开腹组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者手术前后的血清炎性应激因子水平比较

2.3术后并发症LCBDE组术后并发症发生率低于开腹组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。1例胆漏患者经腹腔引流管充分引流后第4天痊愈。2例切口感染的患者均经更换敷料后愈合。2例下肢DVT的患者经对症处理后好转。2组均未发生出血、胆管损伤等严重并发症。

表4 2组患者的手术情况及术后临床指标比较

3 讨论

一般情况下胆总管结石的患者无特异临床症状，但结石诱发胆管梗阻而继发胆管炎时，患者可出现腹痛、寒战高热和黄疸等典型的Charcot三联征。胆管炎频繁发作可导致胆汁性肝硬化；胆管梗阻持续存在，胆管炎未得到有效控制，则可逐渐进展至急性重症胆管炎、胆源性胰腺炎而危及患者生命安全。虽然目前临床上有多种治疗胆总管结石的方法，但通过手术 “解除梗阻、去除病灶、通畅引流”仍是临床治疗遵循的核心原则[6]。传统开腹胆总管探查取石和T管引流具有技术成熟、结石取净率高、临床效果好等优势。但其治疗创伤重、术后并发症多，难以达到微创、快速康复等治疗理念[4]。内镜十二指肠乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy,EST)不但具有微创和取石效果确切等优势，而且能够避免经腹腔切开胆总管，故可显著加快患者的术后康复进程。但其对术者的内镜操作技巧要求极高，而且由于十二指肠乳头括约肌的正常解剖结构遭到破坏，生理功能受到较大影响，易增加胆管炎、胰腺炎、十二指肠穿孔等并发症风险，同时对存在胆囊结石或胆囊炎的患者还需要再次进行腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)，临床应用亦受到一定限制；经胆囊管胆总管探查取石术能够避免对胆总管的切开，有利于降低胆总管切开导致的相关并发症风险，但对胆囊管过细、汇入部异常等患者均会降低手术的成功率[7-9]。 而LCBDE和T管引流术的优势在于[10-11]：(1)人工气腹手术视野开阔，光照度良好，能对腹腔进行全面探查， 并精准实施手术操作。(2)腹腔镜手术在相对密闭的腹腔内空间操作，对患者胃肠等组织的干扰程度轻，对机体的炎性应激因子水平影响轻微，故有利于促进患者术后的康复进程。(3)应用胆道镜对胆总管、肝总管和肝内一级支肝管、二级支和三支胆管进行探查，并通过取石网篮、钬激光碎石取石，可有效提升结石取净率，降低结石残留的风险。

本研究中，LCBDE组和开腹组患者的手术时间、术中结石清除率无显著性差异。但LCBDE组的术中出血量、术后镇痛次数和并发症发生率、住院时间等指标均优于开腹组，术后第1 天的血清CRP、IL-6水平均低于开腹组。以上差异均有统计学意义。与有关研究的结果基本一致[12-13]，充分表明LCBDE和T管引流术治疗胆总管结石患者的良好效果和可行性。

熟练的腹腔镜、胆道镜操作技术是保证LCBDE和T管引流术成功的重要因素。因此，术者及其团队成员平常应加强腹腔镜、胆道镜操作的基本功训练，术中相互间密切配合，以保证手术的质量和操作顺利进行。此外，术前应做好病情评估、掌握好手术适应证，结合患者的病情、身体条件，以及术者的经验等选择手术方式，使患者最大受益。

综上所述，LCBDE和T管引流术的手术时间、术中结石清除效果与开腹手术相仿，而且具有术中出血量小、术后镇痛次数少，恢复时间短，以及对机体的炎性应激因子影响轻微等优势。在严格掌握手术指征的前提下，可优先选择作为治疗胆总管结石治疗的术式。