单留艳

河南平舆县人民医院麻醉科 平舆 463400

腹腔镜手术因具有创伤小、患者术后恢复迅速等优势，目前在临床结直肠癌根治等手术中得到全面开展，而超声引导下腹横肌平面阻滞与腰方肌阻滞均是临床常用的术后镇痛模式[1-2]。腹横肌平面阻滞是将麻醉药物经患者腹横肌间筋膜平面以及腹内斜肌注入，可有效减弱神经对刺激的应激反应，镇痛效果较好[3]。腰方肌阻滞则是将麻醉药物注射于患者腰方肌周围部位，可渗透至椎旁间隙组织，缓解患者内脏痛，有利于提高术后镇痛效果[4]。本研究旨拟评价超声引导下不同阻滞方式在结直肠癌腹腔镜术后的镇痛效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料本研究已获我院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。选取2019-01—2021-01于我院行腹腔镜手术治疗的结直肠癌患者80例。纳入标准：(1)符合《中国结直肠癌诊疗规范(2017年版)》[5]中的诊断标准。(2)均行腹腔镜结直肠癌根治术治疗。排除标准：(1)合并凝血机制障碍、免疫功能疾病的患者。(2)存在镇痛药物滥用史。采用随机数字表法分为腹横肌平面阻滞组(A组)和腰方肌阻滞组(B组)，各40例。

1.2方法术前禁饮食6 h，排空膀胱，入室后常规监测各项生命体征变化，建立左侧肘部正中静脉通路。麻醉诱导：静脉输注咪达唑仑注射液(批号：20171012，宜昌人福药业有限责任公司)0.04 mg/kg、注射用苯磺顺阿曲库铵(批号：20190503，海南皇隆制药股份有限公司)0.2 mg/kg、依托咪酯乳状注射液(批号：20181110，江苏恩华医药股份有限公司)0.15 mg/kg、枸橼酸舒芬太尼注射液(批号：20171112，国药集团工业有限公司廊坊分公司)0.6 μg/kg。麻醉维持：静脉泵注丙泊酚乳状注射液(批号：20171214，广东嘉博制药有限公司)3.5 mg·kg-1·h-1、盐酸瑞芬太尼(批号：20171207，江苏恩华药业股份有限公司)12 μg/kg、注射用苯磺顺阿曲库铵1.5 μg/kg，术中持续吸入1.2 MAC七氟醚(批号：2018120431，上海恒瑞医药股份有限公司)。术毕入住PACU，A 组使用超声引导下腹横肌平面阻滞：患者取仰卧位，常规消毒髂嵴、肋缘、腋中线外周皮肤，铺无菌巾。经患者背阔肌前侧、腹外斜肌后侧、髂嵴三角区进针，在便携式超声仪(型号：DCU10，济南医疗科技有限公司)引导下将针尖置于腹内斜肌及腹横肌间筋膜平面，使用生理盐水2 mL注射后待肌肉筋膜分层后再注射0.1%盐酸罗哌卡因注射液(批号：190420CA，江苏恒瑞医药股份有限公司)0.5 mL/kg。同法实施对侧阻滞。B组采用超声引导下腰方肌阻滞：患者取侧卧位，将超声探头放置于患者腋后线及髂嵴间隙，调整探头位置向后下方倾斜，扫描L4横突、腰方肌、腰大肌，以及竖脊肌组成的“三叶草”结构。采用穿刺针于患者背侧穿刺至腰方肌表面，注射2 mL生理盐水确定穿刺位置。注射0.375%盐酸罗哌卡因注射液20 mL。同法实施对侧阻滞。术后2组患者均采取自控镇痛：将150 μg 舒芬太尼溶于100 mL生理盐水中，以2 mL/h输注，设置单次按压量为0.5 mL，锁定时间15 min。

1.3观察指标及效果评价(1)采用视觉模拟疼痛评分法(Visual analogue scale，VAS)[6]评价术后4 h(T0)、8 h(T1)、12 h(T2)、24 h(T3)患者的疼痛程度：分值为0～10分，0分表示无痛、10分表示疼痛程度剧烈。评分越低，疼痛程度越轻。(2)术后24 h内的不良反应：血肿、呕吐、恶心。

2 结果

2.1基线资料2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组患者的基线资料比较

2.2VAS评分2组患者T1、T2、T3时间点的VAS评分均较T0时间点逐渐降低，且B组低于A组；组间、时点、组间时点交互比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者术后各时点的VAS评分比较分)

2.3术后24h内的不良反应B组患者的不良反应发生率低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者的不良反应比较 [n(%)]

3 讨论

目前，腹腔镜结直肠癌根治术已成为治疗结直肠癌的主要手段，治疗效果及安全性确切[7]。但术后不同程度疼痛引发的应激反应仍可影响患者术后顺利恢复，因此，理想的镇痛干预对抑制机体的应激反应、减少阿片药物的用量、早期离床活动，以及降低并发症风险和缩短住院时间有重要临床价值[8]。其中超声引导下腹横肌平面阻滞，通过阻滞前壁感觉神经信号传导达到镇痛效果，有利于提高患者的镇痛阈值、抑制神经兴奋、减少神经敏感化，以及具有良好的镇痛效果，已成为腹腔镜手术后常用的镇痛方法[9]。腰方肌阻滞属于区域神经阻滞的技术之一，阻滞范围更广，具有良好的镇痛效果，可有效缓解腹部手术后患者的疼痛程度，降低机体的应激反应，亦广泛应用于腹部手术后的麻醉镇痛[10]。

本研究评价了超声引导下腹横肌平面和腰方肌阻滞用于全麻患者结直肠癌腹腔镜术后的镇痛效果。结果显示，与T0时间点比较，2组患者T1、T2、T3时间点的VAS评分均逐渐降低，其中B组患者的VAS评分低于A组，而且不良反应更少，差异显著。表明腰方肌阻滞缓解结直肠癌腹腔镜术后疼痛的效果更好、更安全。其主要原因在于：(1)腰方肌外侧的胸腰筋膜连接腹横肌平面以及椎旁间隙，于此处注射药物可经弓状韧带渗透至胸腰椎旁间隙以及脊柱神经外周组织，较腹横肌平面阻滞的渗透范围更广，麻醉阻滞效果更好[11]。(2)输注药物的位置较浅，采用超声引导穿刺，可清晰辨别各层组织及脏器位置，有利于提高穿刺成功率，减少对患者的损伤。(3)将麻药注射于胸腰筋膜，可调节患者自主神经功能以及疼痛感受器，药效更为持久，进而强化术后镇痛效果[12]。(4)腰方肌阻滞可将麻醉药物渗透至胸腰椎旁间隙及脊柱神经外周组织，其药效更为持久，因而仅需小剂量麻醉药物，故可减少不良反应的发生率。