李赞豪 李高团 杨延辉

1)河南郏县妇幼保健院普外科 郏县 467100; 2)河南郏县人民医院放射科 郏县 467100; 3)河南科技大学第一附属医院肝胆外科 洛阳 471003

肝内胆管结石为普外科临床常见且治疗难度较大的一种胆道疾病。常见的临床表现为急性胆管炎引发的寒战、高热和腹痛等，干预不及时可引起胆管炎反复发作，导致肝脓肿、胆汁性肝硬化及门静脉高压症[1-2]。肝胆管长期受结石、炎症，以及胆汁中致癌物质的刺激还可引发肝内胆管癌[3-4]。胆管切开取石术、胆肠吻合术、肝切除术等均为治疗肝内胆管结石的常用干预措施。本研究通过对74例行手术治疗的肝内胆管结石患者的临床资料进行分析，旨在探讨胆道镜下胆管切开取石术治疗肝内胆管结石的效果。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2019-01—2021-12郏县妇幼保健院普外科和河南科技大学第一附属医院肝胆外科收治的74例肝内胆管结石患者的临床资料。纳入标准：(1)均依据病史、临床表现，以及超声、CT和MRCP检查确诊。(2)结石局限于一叶或一段。排除标准：(1)合并血液疾病和重要脏器功能严重障碍。(2)恶性肿瘤、精神障碍疾病的患者。(3)存在相关手术麻醉禁忌证患者。根据治疗方案不同分为2组，各37例。对照组采用肝部分切除术，观察组采用胆道镜下胆管切开取石术。2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。患者均签署知情同意书。

表1 2组患者的基线资料比较

1.2方法选择气管插管全身麻醉，患者取仰卧位，常规消毒、铺巾。经右肋缘下斜切口，依次切开进入腹腔。观察组：在Glisson鞘内游离、显露胆总管前壁。纵行切开胆总管前壁，应用取石钳取出胆外管内的结石。胆道镜经胆总管切口处置入后依次对胆总管、肝总管，以及1～3级肝内胆管仔细探查。确定结石的位置、大小及形状。根据结石的部位、大小、形状，以及活动度，在胆道镜监视下酌情采用取石钳、取石网篮取出结石；对于结石较大或嵌顿的结石可应用钬激光(或超声)碎石联合生理盐水冲洗法取(冲)出结石。胆道镜探查确认胆总管、肝总管，以及1～3级肝内胆管无狭窄和结石残留，胆总管下端通畅，经胆总管内将T管置入后缝合胆总管切口。小网膜孔处置管引流，缝闭切口，结束手术。术后常规进行T管的管理。对照组：在第一肝门处预置止血带。依据术前CT、MRI检查结果并结合术中超声检查显示的肝内胆管结石位置，切断、结扎拟切除病变肝叶或肝段周围的韧带。酌情实施半肝切除、肝叶切除或肝段切除。具体手术方法参考文献[5]。

1.3观察指标手术时间、术中出血量、术后离床活动时间、住院时间，以及并发症(胆漏、切口感染、膈下感染)发生率和结石残留率。

2 结果

2.1围术期指标观察组手术时间、术后首次离床活动时间、住院时间均短于对照组，术中出血量少于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 术中及术后康复相关指标

2.2并发症和结石残留情况观察组患者的并发症发生率和结石残留率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者并发症和结石残留情况[n(%)]

3 讨论

肝内胆管包括毛细胆管及其逐级汇集成的小叶间胆管、肝段胆管(三级支)、肝叶胆管(二级支)和肝内部分的左右肝管(一级支)。结石多发生在左外叶和右后叶的肝管与肝总管的汇合部。结石阻塞导致的胆管梗阻常引发胆管炎症；长期的梗阻及反复胆管感染，可导致肝萎缩、肝纤维化，最终形成肝硬化和门静脉高压，严重危及患者的生命安全[6-7]。手术治疗肝内胆管结石的原则是取净结石、有效解除梗阻、维持通畅引流和防止复发[8-9]。

肝部分切除包括结石、感染病灶和狭窄胆管所在的肝段或肝叶切除，不但去除了结石的发源地，而且可防止病变肝组织的癌变，应用效果确切。但其主要不足是手术创伤较大，易发生胆漏、切口感染等并发症，且部分患者仍不能完全取出结石，术后有一定的结石残留率[10]。胆管切开取石术是治疗肝内胆管结石最基本的方法。术中应用胆道镜沿胆总管向上可达2级以上的胆管。胆道镜下不但可切开胆管的狭窄部位，而且可利用取石网篮取出结石，应用钬激光或超声碎石联合生理盐水冲洗法取(冲)出结石。卢文士等[11]研究指出，采用胆道镜下胆管切开取石术治疗肝内胆管结石有助于缩短手术时间、患者术后下床活动时间和减少术中出血量。本研究通过对74例行手术治疗的肝内胆管结石患者的临床资料进行分析，探讨了胆道镜下胆管切开取石术治疗肝内胆管结石的效果。结果显示，该术式手术时间、结石残留率等各项指标均显著优于实施肝部分切除术的患者。与有关研究[11]的结果一致。充分表明了胆道镜下胆管切开取石术的应用效果和安全性。分析其原因在于：(1)利用胆道镜可全面、清晰观察肝内外胆管内结石的部位、形状、大小、活动度，以及胆管有无狭窄。(2)通过胆道镜的操作通道可放置取石网篮、钬激光光纤、超声探头，并依据监视器上清晰放大的图像实施取石、碎石，亦可通过胆道镜的注水通道进行冲洗。手术操作精准度更高，不但可缩短手术时间，而且可减少对肝脏的损伤，更有利于降低并发症发生率、胆道内结石残留率，和促进患者术后恢复。

行胆道镜下胆管切开取石术时应注意：(1)术前需依据超声、CT、MRCP等影像学检查，掌握肝内胆管结石的大小、位置，以及数量，以避免结石遗漏。(2)术者需熟练掌握胆道镜的操作手法和各种取石、碎石技巧，轻柔操作、耐心细致，根据结石位置调整取石网篮和胆道镜角度，确保取净结石[12-13]。(3)严格把握胆道镜下胆管切开取石术的指征。对于合并肝纤维化、萎缩、出血、脓肿、癌变，以及高位胆管狭窄难以取净的肝段、肝叶结石等患者，应实施肝部分切除术。

综上所述，胆道镜下胆管切开取石术治疗肝内胆管结石手术时间短、术中出血量少，术后并发症发生率及结石残留率低，有利于促进患者康复。