卢宾宾

河南济源市人民医院肝胆外科 济源 459000

肝外胆管结石是发生于左右肝管汇合部以下的肝总管和胆总管内的结石；原发性结石多是由于胆道感染所形成的胆色素结石，继发性结石主要来源于胆囊内的胆固醇结石。近年来，随着我国人民文化、生活水平的提高，胆道感染所引发的原发性结石的发病率逐渐下降，但胆囊结石及其导致的胆总管继发性结石的发病率则逐渐增加，故胆总管结石大多存在胆囊结石[1-2]。由于结石造成胆管梗阻时可继发急性胆管炎而出现腹痛、寒战高热和黄疸典型的Charcot三联征，甚至逐渐发展成急性重症胆管炎(acute cholangitis of severe type,ACST)、胆源性胰腺炎而威胁患者的生命[3]，故应通过手术取尽结石、解除梗阻、通畅引流。Ⅰ期腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)、Ⅱ期内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)联合内镜十二指肠乳头括约肌切开术(endoscopic shincterotomy,EST)，以及传统开腹和腹腔镜胆总管探查取石术(laparoscopic common bile duct exploration,LCBDE)等均是临床常用的治疗手段[4-5]。本研究通过对82例行手术治疗的肝外胆管结石患者的临床资料进行分析，以探讨LCBDE的临床效果。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2019-01—2021-10我院肝胆外科行手术治疗的82例肝外胆管结石患者的临床资料。纳入标准[6]：(1)术前经MRCP、CT、腹部超声检查确诊为肝外胆管结石；肝内外胆管无狭窄、畸形，胆总管直径>10 mm。(2)无麻醉及相关手术禁忌证。排除标准：(1)有肝胆手术或腹部重大手术史，估计腹腔严重粘连的患者。(3)肝胆系统恶性病变，或合并急性胆管炎、胆源性胰腺炎的患者。按不同手术方法分为LCBDE组和开腹胆总管探查取石术组(开腹组)，各41例。2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。患者均签署知情同意书。

表1 2组患者的基线资料比较

1.2方法气管插管全身麻醉。LCBDE组：患者取头高足低位，常规消毒、铺巾。经脐缘1cm切口建立人工气腹，腹压维持12 mmHg。置入10 mm Trocar和腹腔镜作为观察孔。腹腔镜监视下于剑突下做1.2 cm切口置入12 mm Trocar作为主操作孔。分别于右肋缘下锁骨中线、腋前线做0.5 cm切口置入5 mm Trocar作为辅助操作孔。探查腹腔，在Calot三角内游离出胆囊管、胆囊动脉，解剖出胆总管前壁，显露胆囊管与胆总管汇合部。分别夹闭、切断胆囊动脉、胆囊管，顺行切除胆囊放入标本袋内，电凝胆囊床的渗血点。电刀纵行切开胆总管前壁1.0 cm，可根据结石大小延长。由主操作孔经胆总管前壁切口置入胆道镜进行探查。酌情应用钬激光(超声)碎石，以及水冲法、取石钳和网篮取出结石放入标本袋内。胆道镜探查，确认肝内1～3级胆管、肝外胆管无狭窄及结石残留后，胆总管置入T管，严密缝闭胆总管前壁切口。取出标本袋，小网膜孔放置引流管，与T管共同由腋前线辅助操作孔引出、固定。术后保持引流管通畅，如无异常，小网膜孔引流管可于术后第4天拔除。术后10 d左右可行T管造影，若肝内、外胆管无狭窄及结石残留，造影剂可顺利进入十二指肠，24 h后可夹闭T管。如无异常，术后4～6周拔除T管。如发现结石残留，可于术后6～8周待纤维窦道形成后再应用胆道镜检查和取石。开腹组：患者平卧，经右肋缘下8～10 cm斜切口入腹完成胆道镜检查、取石和T管引流术[7]。

1.3观察指标(1)围术期指标：手术时间、术中出血量，以及术后肠胃功能恢复时间、住院时间。(2)术中结石清除率：术中将结石完全清除，术后超声或T管造影检查未发现结石残留。(3)手术并发症：胆道损伤、出血、胆漏、切口感染等。

2 结果

2.1围术期指标LCBDE组手术用时和术中出血量少于开腹组、肠胃功能恢复时间和住院时间短于开腹组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 围术期指标

2.2结石清除效果和手术并发症发生率2组患者的术中结石清除率差异均无统计学意义(P>0.05)。LCBDE组手术并发症发生率低于开腹组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。2组患者的残留结石均于术后6～8周应用胆道镜检查并成功取出。LCBDE组1例胆漏患者经充分引流1周后痊愈。开腹组3例切口感染的患者均经更换敷料后愈合。2组均未发生胆道损伤、出血等严重并发症。

表3 2组患者的结石清除率和并发症发生率比较 [n(%)]

3 讨论

停留在胆管内的结石可引发急慢性胆管炎反复发作、毒血症甚至脓毒症、胆源性肝脓肿和胆汁性肝硬化，以及急慢性胆源性胰腺炎等，严重危及患者的身心健康和生命安全[1]。根据患者的病史、临床表现，以及超声、MRCP等影像学检查可明确结石的位置、大小、数目等；内镜超声(EUS)对鉴别诊断有较大价值。手术是治疗肝外胆管结石的有效手段，原则是取尽结石、解除梗阻、通畅引流。临床可依据患者的结石情况和病情选择Ⅰ期LC、Ⅱ期ERCP联合EST，以及传统开腹或LCBDE手术方式[8]。鉴于Ⅰ期LC、Ⅱ期ERCP联合EST方案需分期手术，而且破坏了括约肌功能，结石复发率的风险较高，故仅适用于病情危重或并存疾病较多的高龄体弱的特定患者[9]。因此临床对于无禁忌证的患者多首选胆总管探查取石术。

本研究通过对82例行手术治疗的肝外胆管结石患者的临床资料进行分析，比较了传统开腹胆总管探查取石术与LCBDE的临床效果。结果显示，两种术式的术中结石清除率均在90%以上，差异无统计学意义。但LCBDE组患者的手术用时和术中出血量少于开腹组、术后肠胃功能恢复时间和住院时间短于开腹组，手术并发症发生率低于开腹组。以上差异均有统计学意义，与有关研究的结果基本一致[10-11]。充分表明LCBDE不但具有与开腹手术相同的清除结石的效果，而且具有手术创伤小、安全性高，以及患者术后恢复快等优势[12]。分析其主要原因为[13-14]：(1)两种术式均应用胆道镜进行肝内外胆管探查，可清晰观察到胆管有无狭窄及结石的形态、大小、部位，并通过钬激光或超声碎石、水冲、取石钳和网篮等方法取石，故均有良好的取石效果。(2)与开腹手术比较，LCBDE的切口小，并采用微创手术器械施术，最大程度减轻了手术创伤和对腹腔内环境的干扰，可有效减轻患者的术后疼痛程度，患者术后可早期下床活动及进食，故有利于胃肠功能恢复和缩短住院时间。(3)腹腔镜的摄像系统能将Calot三角内的胆囊管、胆囊动脉，以及肝外胆管的图像清晰放大在监视器上，人工气腹又扩大了手术操作空间，故有助于术者确认Calot三角内的解剖结构及其毗邻关系，精准实施手术操作，可最大程度避免对周围器官组织损伤，减少并发症发生率。但需注意[6]：(1)熟练掌握胆道镜探查和取石的技巧是术中取尽结石的关键，故术者平常需加强胆道镜探查和取石技巧的训练，以缩短术中取石时间和提高成功率。(2)对于术中因客观原因无法取尽结石的患者，不应一味追求1次取尽结石率而长时间反复取石，可于术后6～8周应用胆道镜通过T管窦道取出，以免发生意外。(3)若术中发生难以腔镜下处理的出血、胆管损伤等意外情况，应果断中转开腹手术，以保证患者的安全。

综上所述，LCBDE与开腹胆总管探查取石术均可有效清除肝外胆管结石，且LCBDE具有手术用时和术中出血量少、患者术后恢复快，以及并发症发生率低等优势。但术者需加强胆道镜探查和取石技巧的训练，掌握好LCBDE的指征和中转开腹手术的时机。