金星 李秋菊 亢婵婵

河南科技大学第一附属医院(河南科技大学护理学院)心外重症监护室 洛阳 471000

室间隔缺损(ventricular septel defect,VSD)是最常见的先天性心脏病，占先心病的25%左右，患儿主要表现为活动后气促、生长发育缓慢等症状[1]。伴重度肺动脉高压的患儿，稍微进行强度较重的活动就可加重心脏负担，而导致心悸、气促，需行手术治疗；术后应常规应用呼吸机维持心肺功能和血流动力学稳定。因此，维持气道通畅、避免痰液堵塞是发挥呼吸机治疗作用的重要条件，而吸痰是保证气道通畅的有效措施[2]。开放式吸痰法虽能及时清理气道分泌物，但在操作过程中需要分离呼吸机，暂停供氧，因此易出现肺泡塌陷，难以达到维持动脉血气指标的预期水平[3]。膨肺技术是以简易呼吸器与人工气道连接后进行人工呼吸的方法，其吸气过程深而缓慢，随即有20 s左右暂停，然后快速呼气。有部分学者[4]对术后机械通气患儿应用膨肺吸痰法，并证实了该方法的有效性。本研究拟通过病例对照分析，以进一步探讨膨肺吸痰法对VSD伴重度肺动脉高压术后患儿血流动力学、动脉血气指标水平，以及呼吸机相关性肺炎及痰液喷溅发生率的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2018-05—2020-10我院行手术治疗的85例VSD伴重度肺动脉高压患儿的临床资料。纳入标准：(1)符合VSD伴重度肺动脉高压诊断标准[5]。(2)均由同一组医生成功完成相关手术，术后均进行机械通气。排除标准：(1)合并气胸、心律失常、支气管胸膜瘘、颅内高压。(2)平均动脉血压<60 mmHg。研究共纳入符合上述标准的VSD伴重度肺动脉高压术后患儿85例，依据术后不同的吸痰方法分为开放组(42例)和膨肺组(43例)。均与患儿家属签订书面知情同意协议。

1.2方法吸痰前患儿吸入纯氧2 min。两位护理人员配合采用6～8号一次性使用吸痰管进行吸痰。开放组给予开放式吸痰：操作者打开吸痰管包装，戴无菌手套后持吸痰管与负压吸引装置连接，控制负压开关。助手将气管插管与呼吸机分离，将呼吸机“Y”形管置于另一只无菌手套中，吸痰管送入导管内，并打开负压吸引装置。吸痰操作过程中遇到阻力时，旋转上提吸痰管1 cm。吸痰过程中注意观察患儿的面部表情、心率、氧饱和度。单次吸痰时间10～15 s，不得连续吸痰超过3次。吸痰完成后冲洗吸引连接管，脱手套连接呼吸机，整理手套、吸痰管等。膨肺组给予膨肺吸痰法：吸痰操作前助手连接储氧呼吸囊与接氧管，流量维持8～10 L/min。将人工气道与呼吸机分离，使用储氧气囊与人工气道连接，均匀挤压呼吸囊，潮气量约为平时的1.2倍，挤压频率保持20～24次/min。持续2 min后由操作者按无菌原则轻柔且迅速地插入吸痰管至人工气道下1～2 cm。打开负压装置，缓慢回抽并左右旋转吸痰管，充分吸出痰液。操作过程中注意观察患儿表情、心率、氧饱和度。单次吸痰时间不超过15s。吸痰后再由助手挤压呼吸囊2 min，给氧后循环上述操作，直至痰液完全排出后连接呼吸机。注意不得连续吸痰>3次。

1.3评估标准(1)记录吸痰前2 min、吸痰后2 min患儿的血流动力学指标水平：心率(HR)、收缩压 (SBP)、舒张压(DBP)。(2)采集患儿动脉血3 mL，采用血气分析仪(北京海富达科技有限公司，型号：NF05DH-18)检测动脉血气指标水平：血氧饱和度(SaO2)、血氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)水平。(3)统计呼吸机相关性肺炎及痰液喷溅发生率。

2 结果

2.1基线资料2组患儿的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组患儿的基线资料比较

2.2血流动力学和动脉血气指标水平吸痰前2组患儿的血流动力学、动脉血气指标水平差异均无统计学意义(P<0.05)；吸痰后2 min时，膨肺组患儿的SaO2、PaO2水平均高于开放组，PaCO2、HR、SBP、DBP水平均低于开放组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患儿吸痰前后的血流动力学、动脉血气指标水平比较

2.3呼吸机相关性肺炎及痰液喷溅发生率膨肺组患儿的呼吸机相关性肺炎发生率为9.30%(4/43)，痰液喷溅率为6.98%(3/43)；开放组患儿的呼吸机相关肺炎发生率为28.57%(12/42)，痰液喷溅率为33.33%(14/42)。差异均有统计学意义(χ2=3.9788、7.6511，P=0.0461、0.0057<0.05)。

3 讨论

VSD伴重度肺动脉高压术后患儿，较易发生肺不张、呼吸机相关性肺炎等并发症，这就需要有良好的术后气道管理进行支持[6]。接受机械通气治疗的患儿，常伴随咳嗽能力下降、气道黏液纤毛转运系统功能障碍等，导致痰液在气道内聚集，不仅加重了气道阻力及呼吸功耗，也增加了肺部感染的风险。临床普遍采用的开放式吸痰法虽能有效清理气道分泌物，维持气道畅通，但在吸痰过程中需要断开呼吸机暂停供氧，这无疑会影响到患儿的血氧饱和度和干预效果[7]。膨肺吸痰法是在吸痰操作过程中采用简易呼吸器以人工呼吸的方式缓慢吸气，能充分扩张塌陷的肺泡，保证患儿的氧气供应，且膨肺后迅速而无障碍地呼气能促使气道内分泌物排出。因此，能够弥补开放式吸痰法的不足，发挥更好的吸痰效果。

缺氧是气管内吸痰最常见的不良反应，由于患儿心肌对血氧依赖度极高，对缺血、缺氧尤为敏感。缺氧不仅会导致动脉血气指标水平异常改变，还可导致心肌内乳酸堆积，使患儿心肌收缩受到抑制，进而引发反射性血压升高、心率加快，影响血流动力学指标水平的稳定[8]。本研究分析发现，膨肺组患儿吸痰后2 min时的SaO2、PaO2水平均高于开放组，PaCO2、HR、SPB、DBP水平均低于开放组，提示采用膨肺吸痰法能有效改善动脉血气指标水平，维持血流动力学各项指标水平的稳定性。其原因为，常规开放式吸痰法在操作过程中需要断开呼吸机，由于一氧化氮和氧气的摄入中断，患儿易出现肺容量大幅下降，不利于维持较好的氧合状态，对动脉血气指标水平的影响较大，难以维持血流动力学指标水平的稳定[9]。而膨肺吸痰法吸痰操作前高流量给氧能提高患儿体内氧储备，增强其对缺氧的耐受性，减少吸痰时的低氧状况；且在吸痰前后进行膨肺操作，能有效加大患儿的潮气量和呼吸频率；同时借助短时间的屏气能使气体充分均匀分布于肺泡内，提高肺通气的稳定性，促进患儿肺泡保持开放状态，避免肺泡塌陷，提高了肺顺应性，降低气道阻力，有利于增强患儿的自主呼吸。因此随着患儿体内参与气体交换的肺泡逐渐增多和氧气利用率提高，使SaO2水平快速恢复正常，从而改善动脉血气指标水平。随着血氧供应水平的增加，患儿心肌功能正常运转，保证了正常射血，故有利于维持血流动力学指标水平的稳定性。

由于患儿自身免疫力较弱，呼吸机应用过程中气道分泌物较多，易导致有害菌株增殖，且吸痰过程中痰液喷溅现象亦可增加感染发生风险，导致呼吸机相关性肺炎[10]。本研究中，膨肺组患儿的呼吸机相关性肺炎发生率和痰液喷溅率均低于开放组，提示采用膨肺吸痰法能有效降低呼吸机相关性肺炎和痰液喷溅发生风险。这是因为膨肺吸痰法清除痰液效果较好，通过膨肺操作，能使肺内外形成压力差，促使气管、支气管产生舒缩动作，有利于黏附在管壁上的分泌物脱落。对存在于小支气管中的分泌物也可在舒缩动作的过程中挤压到大支气管，从而易于吸出，有效提高了痰液清除率，减少了痰液误吸现象和有害菌株定植、增生。

综上所述，膨肺吸痰法能有效改善VSD伴重度肺动脉高压术后患儿的血流动力学的稳定性、动脉血气指标水平，并可减少呼吸机相关性肺炎和痰液喷溅发生风险。