陈志宪

河南宁陵县疾病预防控制中心中医外科 宁陵 476700

肛瘘是肛肠科常见疾病，主要因肛窦肛腺感染所致。根据瘘管数量可分为复杂性和单纯性肛瘘，复杂性肛瘘是指含有2个及以上的瘘管，是肛肠外科难治性疾病之一[1]。肛瘘极少自愈，手术是最有效的治疗手段，但由于切口位于消化道末端，易滋生大量细菌，故存在术后疼痛剧烈、创面渗液多、创面愈合缓慢等诸多问题，不利于患者术后恢复[2-3]。中药熏洗是肛瘘术后常用的方法，具有减轻患者疼痛，减少创面渗液量和促进创面愈合的优势；艾灸对创面愈合亦有一定的促进作用。我们开展此项小样本前瞻性研究，以初步探讨复杂性肛瘘低位切开高位挂线术后中药熏洗联合艾灸与单纯中药熏洗的临床效果。

1 资料与方法

1.1一般资料本研究已获医院伦理委员会批准。纳入2020-05—2021-11于我院行低位切开高位挂线术的复杂性肛瘘患者。纳入标准：(1)符合复杂性肛瘘诊断标准[4]，年龄≥18岁。(2)均符合低位切开高位挂线术指征。(3)患者及其家属均签署知情同意书。排除标准：(1)依从性差，难以配合完成本研究者。(2)重要脏器功能障碍，以及合并肠炎、结核、恶性肿瘤的患者。(3)对艾灸或熏洗中药过敏者。根据术后中医处理方法分为中药熏洗组和中药熏洗+艾灸组(熏洗+艾灸组)。

1.2方法2组患者均在连续硬膜外麻醉下实施低位切开高位挂线术。具体手术方式和术后常规处理参考文献[2]。中药熏洗组：于换药前使用痔瘘洗液熏洗。痔瘘洗液组成：黄柏、虎杖、苦参、制乳香、地榆炭各300 g，蝉衣100 g，白芷150 g，蛇床子、胡黄连、制没药各200 g，血竭、冰片各50 g。除冰片外，其余各药加水煎煮，熬成5 000 mL药液，然后加入研磨成细粉的冰片，装入瓶中，每瓶500 mL，密封后灭菌30 min，待用。每次使用1瓶，加温开水至1 500～2 000 mL，先熏蒸肛门局部，待药液温度降至35℃～42℃，嘱患者坐浴。15～20 min/次，1次/d。熏洗+艾灸组：于中药熏洗后，选用12 cm的清艾条，并将其剪成3段，放入炉式熏灸器滤网上。充分暴露肛周创面，打开炉式熏灸器风门，使艾烟正对创面，距离以创缘皮温40℃左右为宜，20 min/次，1次/d。2组均连续干预10 d。

1.3观察指标(1)于术后第2天、第10天采用疼痛视觉模拟评分法(VAS)评分评估疼痛程度，并计算创面渗液量。VAS分值为0～10分，评分越高，疼痛越剧烈。给每个患者准备一个保鲜袋，告知将每次换下来的纱布放入袋中，以24 h为限定时间。渗液量(g)=24 h所用纱布重量-24 h所使用纱布块数×每块纱布净重量。抽取患者空腹肘静脉血 5 mL。以3 000r/min离心 10 min。取上层血清采用全自动生化分析仪以ELISA法测定白介素(IL)-6、以放射免疫法测定肿瘤坏死因子(TNF)-α水平。(2)统计术后随访2个月期间创面脓苔脱落、上皮生长及愈合(创面完全被上皮组织覆盖，渗液、疼痛等症状完全消失)时间。评价末次随访时的肛门功能Williams评分。分值范围1～5分。评分越高，表示肛门功能越差。

2 结果

2.1基线资料研究期间共纳入符合纳排标准的患者88例，每组44例。2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者的基线资料比较

2.2疼痛程度、创面渗液量和血清炎症因子水平2组患者术后第2天的VAS评分、创面渗液量以及血清IL-6、TNF-α水平差异均无统计学意义(P>0.05)。术后第10天2组患者的上述指标均较术后第2天降低，且熏洗+艾灸组均显著低于中药熏洗组，差异均有统计学(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者术后VAS评分、创面渗液量及血清炎症因子水平比较

续表2

2.3创面愈合情况和肛门功能Williams评分术后随访2个月期间中药熏洗+艾灸组患者的创面脓苔脱落、上皮生长及愈合时间均短于中药熏洗组；末次随访时的肛门功能Williams评分低于中药熏洗组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者创面愈合情况和肛门功能Williams评分比较

3 讨论

复杂性肛瘘低位切开高位挂线术的手术切口大、创面开放而深，加之肛门特殊的生理和解剖结构，术后创面感染的风险较大，而感染引起肉芽组织缺氧坏死、液化，若不及时处理，会加重创面炎症，不利于创面愈合[5-7]。此外，手术过程中若损伤肛门括约肌，则有引起肛门功能障碍的风险。中医学认为，复杂性肛瘘术后属 “疮疡”范畴，手术创面为金刃所伤，金刃伤及脉络，可导致气血不畅，使血瘀滞于肛门局部，无法濡养经脉，创面难以愈合[8]。《医学入门》中记载：“疮口不能敛……由于腐肉不去”。强调去除腐肉对创面愈合的重要性[9]。基于此，针对复杂性肛瘘低位切开高位挂线术后患者应施以去腐生肌、活血化瘀之法。

IL-6是促炎因子，过度分泌会引起机体免疫功能紊乱，影响创面愈合；TNF-α参与创面的炎症反应、组织重塑及愈合。研究表明，肛瘘患者的IL-6、TNF-α呈高水平表达[10]。因而降低IL-6、TNF-α水平可作为促进肛瘘患者术后创面愈合的切入点。本研究结果显示，中药熏洗+艾灸组患者术后第10天的VAS评分、创面渗液量，以及IL-6、TNF-α水平均低于中药熏洗组，脓苔脱落、上皮生长及创面愈合时间均短于中药熏洗组，术后2个月时的肛门功能Williams评分低于中药熏洗组，差异均有统计学意义。表明复杂性肛瘘低位切开高位挂线术后应用中药熏洗联合艾灸有利于促进创面愈合，减轻机体炎症反应，改善肛门功能。

中药熏洗方中制乳香、血竭、制没药活血化瘀、消肿生肌；黄柏、虎杖、胡黄连、苦参清热解毒；白芷、蛇床子、蝉衣祛风止痒；冰片防腐生肌、清热止痛；地榆炭解毒敛疮。中药熏洗利用熏蒸的温热效应，深入肌肤，促进病灶部位的血管扩张及新陈代谢，加速创面愈合。现代药理学研究表明，黄柏、苦参具有抗炎、抗菌、抗病毒的作用；制乳香、制没药可加速炎症渗出，促进创面愈合[11-12]。

《肘后备急方》中记载：“治毒病下部生疮者，大丸艾灸下部”，为艾灸治疗疮疡提供了理论依据[13]。艾灸通过热辐射作用，具有温热温补作用，即可发挥疏通经络、活血化瘀、温补阳气、扶正祛邪之效。本研究采用烟热结合的艾灸方式，即炉式熏灸器艾熏，发挥艾熏热辐射及药物双重作用，可改善局部微循环，促进血液运行，缓解患者术后疼痛，促进炎症吸收。艾烟还可抑制多种病毒及真菌、细菌繁殖，在创面形成一层保护膜，而起到保护创面的作用[14]。中药熏洗联合艾灸从复杂性肛瘘患者术后创面难愈合的病因病机着手，可有效促进创面愈合。本研究样本量小，随访时间短，后期应扩大样本量、延长随访时间，通过开展RCT研究，为探讨复杂性肛瘘低位切开高位挂线术后中药熏洗联合艾灸的效果提供高质量的临床证据。