宋佳 张长江

1)郑州大学第五附属医院脊柱骨病科 郑州 450000; 2)河南南阳南石医院脊柱关节科 南阳 473000

退行性腰椎管狭窄(degenerative lumbar spinal stenosis，DLSS)是临床较常见的脊椎外科疾病，系由椎间盘退行性病变引发的腰椎骨性椎管狭窄临床综合征[1]。对症状轻的患者可行非手术治疗，对于非手术治疗无效、腰及下肢疼痛较重、出现间歇性跛行，以及影像学检查椎管狭窄严重者，宜行椎管减压术或减压植骨融合内固定术[2-3]。本研究通过对68例行手术治疗的DLSS患者的临床资料进行分析，以探讨经皮全脊柱内镜技术的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2020-01—2021-12郑州大学第五附属医院脊柱骨病科和南阳南石医院脊柱关节科行经皮全脊柱内镜技术治疗的68例DLSS患者的临床资料。纳入标准：(1)均伴有不同程度的腰腿疼痛、感觉异常等症状；经X线平片、CT或MRI检查确诊为DLSS。(2)经3个月卧床休息、理疗、非甾体消炎药物治疗，症状无明显改善。排除标准：(1)伴有腰椎滑脱或明显不稳、腰椎肿瘤和感染性疾病，以及发育性腰管狭窄的患者。(2)近期做过腰椎手术者。按不同手术方法分为开放手术组和经皮全脊柱内镜技术组(脊柱内镜组)，各34例。2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。患者及家属知情并签订同意书。

表1 2组患者的基线资料比较

1.2方法全身麻醉，俯卧位，常规消毒、铺巾。开放手术组：依据狭窄节段为中心作切口，依次切开，充分暴露狭窄节段的形态和结构，由上到下依次植入椎弓根螺钉。切除双侧椎板，检验硬膜囊、神经根。以中线为固定线，牵拉硬膜和神经根，充分暴露椎间盘。切开、扩展纤维环后实施椎间盘切除。放置融合器，C型臂X线机透视下，进行椎弓根螺钉撑开、加压，置入引流管结束手术。脊柱内镜组：对狭窄节段位于L5～S1以上的患者，采取后外侧经椎间孔入路施术。在C型臂X线机透视下于目标节段正中旁 6～10 cm穿刺至关节突。成功后循导丝置入工作套管，沿工作套管置入椎间孔镜系统。磨除部分关节突，切除肥厚(钙化)的黄韧带、增生的骨赘、压迫神经根的部分外层纤维环及其边缘的骨化或硬化组织。将内镜送达病变部位后，对骨性增生物进行高速磨除，并使用髓核钳清理非骨性增生物，射频消融成形处理残留致压物。探查确认神经已获良好松解后，经工作套管注入1.0 mL复方倍他米松，预防术后出现神经水肿。对于狭窄节段在L5～S1的患者，采取椎板间入路，切除肥厚的黄韧带进入椎管。镜下使用磨钻将局部增生的骨赘磨除，完成神经根管减压。咬骨钳清理残存的黄韧带和增生的骨赘，使用髓核钳全部取出。射频电极辅助下进行止血和粘连松解。常规处理腰椎间盘突出，结束手术。

1.3观察指标及效果评价(1)围术期指标：切口长度、手术用时、术中出血量，以及住院时间。(2)术前、术后1个月采用疼痛视觉模拟评分法(VAS)评分[4]评估患者的疼痛程度：计0～10分，分数越低表示疼痛越轻；采用Oswestry功能障碍指数调查问卷(ODI)评价患者的腰椎功能障碍程度[5]：总分50分，分值越高说明腰椎功能障碍越重；应用腰椎日本骨科协会(JOA)评分标准[6]评价腰椎功能改善效果：分值范围0～29分，分值高说明腰椎功能改善效果越好。(3)并发症：切口愈合不佳、感染、神经损伤。

2 结果

2.1围术期指标脊柱内镜组的切口小于开放手术组，手术用时、术中出血量和住院时间均少(短)于开放手术组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者的围术期指标比较

2.2VAS、ODI、JOA评分术前2组患者的VAS、ODI、 JOA评分差异均无统计学意义(P>0.05)。术后1个月时2组患者的VAS、ODI评分均低于术前，JOA评分高于术前，其中脊柱内镜组患者的VAS、ODI评分低于开放手术组，JOA评分高于开放手术组。以上差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者手术前后的 VAS、ODI、JOA评分比较分)

2.3并发症2组患者的并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 2组患者并发症发生率比较[n(%)]

3 讨论

DLSS属于骨科发生率较高的临床综合征，多发生于中老年人群。主要与先天椎管发育不全、脊柱骨关节炎、韧带肥厚、脊柱外伤等密切相关。临床主要表现为下肢疼痛、肌力降低、间歇性跛行、腰部疼痛无力。若突出部位压迫坐骨神经和马尾神经，可严重危害患者的行走能力，后期会发生尿潴留、大小便失禁等并发症，影响患者的生活质量[7-8]。

经皮全脊柱内镜术是以精准减压为理论基础，以YESS脊柱内镜系统为技术基础，通过不断改进形成对应的技术。该技术的优点有：(1)手术切口小，不会损伤神经和血管，可以有效减小手术创伤，避免对周围组织的损伤，故能有效降低椎管粘连风险。(2)可充分暴露病变部位，保持手术视野清晰，有利于精准实施手术操作。(3)不去除椎板，不会破坏锥旁肌肉和韧带，可减少对神经及椎管内机构的干扰，进而降低相关并发症的发生率。(4)可有效避开大血管及毗邻脏器，进而避免术中发生误伤[9-10]。

本研究通过对68例行手术治疗的DLSS患者的临床资料进行分析，初步探讨了经皮全脊柱内镜技术的临床应用价值。结果显示，虽然2组患者并发症的发生率差异无统计学意义；但脊柱内镜组的切口小于开放手术组，手术用时、术中出血量和住院时间均短(少)于开放手术组，差异均有统计学意义。此外，术后1个月时2组患者的VAS、ODI评分均低于术前，JOA评分高于术前，其中脊柱内镜组患者的VAS、ODI评分均低于开放手术组，JOA评分高于开放手术组。差异均有统计学意义。表明两种术式均有良好的治疗效果，但脊柱内镜组的效果更理想。分析其原因主要为：(1)经椎间孔入路对侧方型狭窄进行减压操作，有利于缩小手术切口、减少手术用时，还可以降低术中出血量。(2)操作相对简单，手术创伤小，有助于避免周围正常组织和重要结构的损伤和挤压创伤，加快患者康复进程，缩短住院时间[11-12]。(3)仅通过2 cm左右的小切口采用脊柱内镜技术施术，最大程度减轻了患者疼痛程度，有利于促进患者术后恢复。(4)采用射频消融技术清除残留髓核组织，可防止术后发生粘连，有利于保证腰椎结构的稳定性和促进腰椎功能恢复[13-15]。

综上所述，经皮全脊柱内镜技术应用于DLSS患者的治疗，具有切口小、手术用时和术中出血量少、住院时间短等优势；而且有利于减轻患者的疼痛程度、改善腰椎功能障碍，以及提升腰椎功能。