燕高举

河南洛阳市中医院泌尿外科 洛阳 471000

依据尿路结石的部位临床将其分为上尿路结石(肾和输尿管结石)和下尿路结石(膀胱和尿道结石)。不同部位的结石所引发的临床症状各不相同，治疗方法的选择及效果亦有所不同。其中上尿路结石的主要症状为不同程度的疼痛和血尿，其程度和结石的大小、部位、活动度，以及是否并发感染和梗阻相关[1-2]。对于上尿路结石中的肾和输尿管上段结石患者，主要采用体外冲击波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)和经皮肾镜碎石取石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)治疗[3-4]。本研究拟通过病例对照分析，进一步探讨PCNL的手术效果和患者术后6个月时的肾功能指标。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2019-01—2021-08我院外科收治的肾及输尿管上段结石患者的临床资料。纳入标准：(1)患者的临床症状，以及输尿管镜检查、X线摄片、尿液检查、泌尿系CT平扫等结果均符合《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》[5]、《尿石症的诊断与治疗》[6]中有关的诊断标准和相关手术指征。(2)无精神障碍，意识清楚，可正常进行交流。(3)年龄<80岁，临床资料完整。排除标准：(1)伴有严重心、脑血管疾病、尿路感染，以及凝血功能异常者。(2)有盆腔手术史、结石远端输尿管畸形或狭窄性梗阻的患者。(3)妊娠期及哺乳期女性。研究共纳入符合标准患者148例。根据不同治疗方法分为PCNL组和ESWL组，各74例。患者均签署知情同意书。

1.2方法腰-硬联合麻醉。ESWL组：患者取仰卧位。超声定位结石位置，并引导体外冲击波碎石机对准结石位置，开启碎石机。工作电压维持在5～8.5 kV，频率控制在45次/min，冲击次数为2 000～2 500次，治疗3～5次。碎石完成后常规进行抗感染治疗。PCNL组：患者取截石位，常规消毒、铺巾，膀胱镜逆行留置5F支架管。改为俯卧位，建立人工肾积水。超声引导下使用18G穿刺针从腋后线第11～12肋间穿刺进入目标肾盏或肾盂。放入斑马导丝，用塑料筋膜扩张器从F8扩张至F16，建立皮肤至目标肾盏或肾盂的通道，插入带鞘扩展器并退出，保留peel-away鞘，置入肾镜。利用气压弹道碎石机进行碎石，冲击针直径8～16 mm，气压1.5～2.5个大气压，单脉冲或连续脉冲碎石，将结石震裂成<2 mm的小碎粒。利用逆行导管冲洗和灌注泵将碎石冲出，残留结石块用鳄嘴钳取出。将6F双J管放入输尿管做内支架引流，1个月内取出，留置导尿管1～4 d。

1.3观察指标(1)手术指标：手术时间、单次清石成功率、最终清石成功率、住院时间。(2)并发症发生率。(3)肾功能：分别于术前、术后6个月检测患者的肾小球滤过率(eGFR)、血清肌酐(Cr)、血尿素氮(BUN)水平。

2 结果

2.1基线资料2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组患者的基线资料比较

2.2手术指标PCNL组患者的手术时间、住院时间短于ESWL组，单次清石成功率、最终清石成功率高于ESWL组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者的手术指标比较

2.3并发症发生率2组患者的并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 2组患者的并发症发生率比较[n(%)]

2.4肾功能术前2组患者的eGFR、Cr、BUN水平差异无统计学意义(P>0.05)，术后6个月，2组患者的eGFR水平较术前升高，Cr、BUN水平较术前降低，其中PCNL组的eGFR水平高于ESWL组，Cr、BUN水平低于ESWL组。以上差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者手术前、后的肾功能指标比较

3 讨论

我国尿路结石的发病率为1%～5%。影响尿路结石形成的因素很多，与年龄、性别、种族、遗传、环境、饮食习惯，以及职业等因素有关[7-8]。对膀胱结石可实施经尿道膀胱镜取石或碎石术，尿道结石可根据结石的部位采取挤出、钳出，以及内镜碎石后取出等方法。对于上尿路结石中的中、下段输尿管结石，应首选输尿管镜碎石取石术(ureteroscopy lithotripsy,URL)，而对于肾和输尿管上段结石，则主要采用ESWL、PCNL治疗[9-11]。ESWL是采用超声定位结石，将高能冲击波聚焦于结石，使之裂解成细砂粒状随尿液排出。经济、有效、安全；但其对体积较大且无肾积水的肾结石、质硬的胱氨酸结石，以及合并息肉或嵌顿的结石，不易粉碎，效果较差，常需多次碎石。PCNL通过超声定位结石，并在其引导下经腰背部将穿刺针刺入目标肾盏或肾盂，将肾镜通过扩张建立的通道放置在结石处，应用气压弹道碎石机的压缩空气驱动中空管探针产生机械振动，脉冲式碎石后取出，具有碎石时间短、效率高，且能够快速击碎质地坚硬、直径大的结石。由于气压在软组织内的穿透深度较浅，对机体组织伤害小，故患者术后恢复快。

为探讨PCNL治疗肾及输尿管上段结石的安全性及效果，本研究回顾性分析了我院外科近年来收治的148例肾及输尿管上段结石患者的临床资料。结果显示，PCNL组和ESWL组患者的并发症发生率差异无统计学意义；但PCNL组的手术时间、住院时间短于ESWL组，单次清石成功率、最终清石成功率均高于ESWL组，差异均有统计学意义。分析其原因在于：(1)PCNL是利用压缩的气体产生的能量脉冲式碎石，碎石时间短，碎石效率高，对结石周围组织产生的机械能量小，可以减少对机体的损伤。因此，可缩短手术时间和住院时间，促进患者术后恢复。(2)PCNL术在超声引导下精准定位，确保了手术的精确性和安全性；并可根据结石的大小、形态、位置、性质等选择合适的脉冲进行碎石，有利于保证碎石的成功率。

eGFR、Cr、BUN是临床判断肾功能常用指标。本研究术前2组患者的eGFR、Cr、BUN水平差异无统计学意义；术后6个月时，PCNL组患者的eGFR水平高于ESWL组，Cr、BUN水平低于ESWL组，差异均有统计学意义。亦表明PCNL更有利于改善患者的肾功能。其原因为，人体组织中含水量很高，95%以上的能量均被结石周围肾脏组织内的水吸收，对组织的穿透力控制在浅层，故对肾脏组织的伤害小，有利于术后肾功能的恢复。本研究为回顾性分析，样本量较小，在病例筛选中有一定偏倚，如未选择输尿管中下段结石的患者，可能会对两种术式的效果造成一定影响。

综上所述，与ESWL比较，PCNL治疗肾及输尿管上段结石患者，可有效缩短手术时间和住院时间、提高结石清除成功率，以及改善肾功能，而且未增加并发症发生率，安全、可行。